Se si usa meno la macchina in favore dei mezzi pubblici è più facile raggiungere l’attività fisica giornaliera raccomandata per la salute e nel contempo migliorare il clima.
E’ questo uno degli obiettivi del Piano dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 2013-2020.
(Laverty AA e Millet C. Healthier commuting – leave your car at home. BMJ 2014;349:g5020)
Vi è una pressante richiesta alle Nazioni Unite di includere le malattie mentali tra gli obiettivi del nuovo Piano 2013-2020 che sostituirà quello ormai terminato degli “obiettivi per il nuovo millennio”. Circa 450 milioni di persone nel mondo hanno oggi problemi di salute mentale e ben sappiamo che le persone con malattie mentali esercitano un effetto negativo sull’economia, in quanto ad esse si deve un aumento dell’assenteismo dal lavoro e dell’abbandono scolastico, della spesa sanitaria e della disoccupazione. Si può calcolare che il costo della perdita economica si aggiri in totale nel mondo intorno ai 12.000 miliardi di Euro all’anno.
Le malattie mentali sono particolarmente preoccupanti per i giovani, ma per tutti i pazienti esse determinano discriminazioni, ridotta sopravvivenza, ignoranza, povertà e sottosviluppo. I trattamenti sanitari per queste persone sono gravemente carenti anche nei Paesi evoluti: nel Regno Unito 2/3 dei soggetti affetti da depressione non vengono curati. E’ quindi urgente considerare maggiori investimenti per la salute mentale così da ottenere nel 2020 un aumento dei servizi del 20% e una riduzione dei suicidi del 10%.
(Thornicroft G e Patel V. Including mental health among the new sustainable development goals. BMJ 2014;349:g5189)
Dato che il medico è il più grande ordinatore di spesa, un importante contributo ad eliminare gli sprechi in sanità può essere in teoria ottenuto se la retribuzione dei medici viene basata sul valore delle sue prestazioni, ossia sugli outcomes conseguiti per dollaro speso, che essenzialmente è il rapporto qualità/costo. Se il medico si attiene per le sue prescrizioni alle Linee Guida, alle Raccomandazioni e all’evidenza scientifica, la retribuzione basata sul valore è possibile, anche se difficile, in quanto la misura della qualità delle prestazioni è ancora abbastanza elusiva e si deve presumere che il medico sia continuamente aggiornato e abbia sviluppato una mentalità scientifica. In altri termini siamo ancora all’inizio, ma la via alla riduzione dei costi (e degli sprechi) e al miglioramento della qualità in sanità sembra tracciata. Ovviamente molto resta ancora da fare, inclusa la valutazione di come evitare che i costi vengano contenuti a spese della qualità, un pericolo che è sempre in agguato.
(Goldtein L. The argument against reimbursing physicians by value. JAMA Intern Med 174, 845-46, 2014)
Questa visione pessimistica circa i medici è tuttavia discutibile, in quanto la maggior parte dei medici si avvicina al paziente con l’obiettivo di aiutarlo a guarire, spesso ignorando il costo delle sue prescrizioni. Il medico tiene molto alla sua reputazione e nessuno vuole essere tacciato di venalità a spese della salute del malato, e ciò è ancora vero oggi, quando il paziente è curato da un team di professionisti e non da un solo medico. Quando il lavoro del team è ben organizzato e quando i rapporti tra i suoi componenti sono buoni, la potenza curativa del gruppo è assai maggiore di quella di ognuno dei suoi componenti, e questa sinergia aumenta il valore della prestazione migliorandone la qualità e riducendone i costi; questo è il risultato che premia tutto il gruppo e lo motiva, assai più di quanto possa fare un incentivo monetario o una penalizzazione.
(Lee T. Improving value is improving health care, not rationing. JAMA Intern Med 174, 847-48, 2014)
Less is more è una campagna che vuole sottolineare come in medicina può essere meglio curare meno, giacché spesso il trattamento eccessivo può causare danni: ad esempio nel diabete in trattamento con insulina che viene monitorato mediante la determinazione di emoglobina glicata (HbA1c), è frequente il convincimento che l’obiettivo sia un HbA1c inferiore a 7%. Questa dizione incoraggia a pensare che più basso è questo valore meglio è: ma non è così. L’obiettivo deve essere l’intervallo 6,5 – 7% giacché valori troppi bassi comportano il rischio di ipoglicemia, specie negli anziani.
Analogamente l’obiettivo dell’iperteso non deve essere “valori inferiori a 140/90 mmHg” ma compresi tra 120 e 140 mmHg per la pressione massima e 80-90 per la minima, giacché anche in questo caso valori eccessivamente bassi sono pericolosi.
(Lee S.J. So much insulin, so much hypoglycemia. JAMA Intern Med 174, 686 – 688, 2014)
La prevalenza della depressione grave è 6,7% negli USA. Ma il valore si raddoppia nei soggetti diabetici.
(Ducat L. et al. The mental health comorbidities of diabetes. JAMA 312, 691-92, 2014)
Girolamo Sirchia 