Come migliorare i comportamenti sociali

Il marketing sociale, ossia l’utilizzo di tecniche efficaci per migliorare i comportamenti delle popolazioni importate dal marketing commerciale, si avvale di vari strumenti quali:

  • i gruppi tra pari (ad esempio weight watchers, circolo dei diabetici, ecc.);
  • le interviste motivazionali. L’intervista serve per introdurre senza parere un messaggio di cambiamento. Ad esempio è oggi molto usato dai produttori di sigarette intervistare i fumatori per indurli a persistere o a cambiare la marca usata;
  • le telefonate di rinforzo. Ad esempio per sostenere l’aderenza al trattamento in alcune malattie croniche, per verificare la compatibilità tra farmaci, per ricordare la necessità di misurare e registrare la pressione arteriosa, ecc.;
  • messaggi lanciati nei net sociali, cinema e TV, attraverso dialoghi o situazioni (D: “Vuoi una sigaretta? R: No, grazie non sono così pazzo da fumare) e per i bambini uso dei cartoni animati più che di personaggi;
  • campagne informative istituzionali (alle scuole, al pubblico, nei presidi sanitari, ecc.).

Bilancio del Governo Monti

Sia a destra che a sinistra molti ormai si sono resi conto che Monti ha governato male. E’ vero che nel novembre 2011 ha trovato un Paese in crisi, ma oggi lo lascia ai limiti della depressione economica. Se ne sono accorti per primi gli imprenditori quando hanno dovuto fronteggiare le iniquità delle banche (che si occupano di finanza anziché di assicurare il credito alle imprese e alle famiglie) e dello Stato (che oltre ad imporre tasse insopportabili, usa due pesi e due misure quando è creditore o debitore, e attraverso il fisco perseguita i cittadini incurante delle loro sofferenze); ben presto se ne sono accorti i dipendenti delle imprese che hanno dovuto lasciare a casa il personale; i giovani che non trovano lavoro; i cittadini tutti, che hanno visto calare il loro potere d’acquisto, aumentare i prezzi dei generi di prima necessità e dei servizi pubblici; che hanno dovuto pagare una tassa esosa sulla prima casa, e così via. Che cosa è successo in un solo anno? I fattori causali sono più d’uno, ma Monti ha polarizzato la sua attenzione sul debito pubblico tentando di ripianarlo in tempi brevi e puntando tutto su un incremento delle entrate (leggi tasse e lotta all’evasione fiscale) senza porre alcun freno serio alla spesa dello Stato, notoriamente eccessiva e sprecona. Egli ha dato inoltre poco peso al fatto che, a fronte di un debito pubblico indubbiamente troppo alto (circa 2.000 miliardi), l’italia aveva un PIL ancora elevato e non vi era quindi necessità di anticipare di 2 anni il risanamento del debito previsto per il 2014 assumendo un impegno (circa 50 miliardi l’anno) che non può ragionevolmente essere onorato se non ricorrendo a sacrifici molto pesanti. Le conseguenti azioni intraprese hanno così precipitato l’economia reale del Paese in una situazione grave senza che per questo il Governo desse segno di preoccuparsi e correggesse la sua rotta; peraltro la speculazione finanziaria continua come prima senza regole, la politica e la burocrazia pubblica e l’architettura ridondante dello Stato e del parastato continuano ad assorbire risorse in modo abnorme.
In definitiva quindi si può parlare di strategie discutibili se non controproducenti e alla stessa conclusione è giunto recentemente l’FMI (rapporto di Olivier Blanchard al recente World Economic Outlook). Monti invece ritiene di aver salvato l’Italia, si compiace della credibilità ottenuta in Europa assecondando gli interessi non italiani, affida al mitico spread il ruolo di indicatore di successo; e tutto questo con una prosopopea tutta accademica. Mi viene in mente a questo proposito il detto popolare che definisce l’accademico come colui che insegna ciò che non sa fare. Oggi siamo così in condizioni ancora più gravi di un anno fa, gli Italiani temono il futuro, temono lo Stato (che considerano nemico) ed il suo fisco, temono nuovi provvedimenti già annunciati (ad esempio il redditometro), temono per sé e per i propri figli. Depressione psicologica oltre che economica, pessimismo, inerzia. Di luce in fondo al tunnel non se ne vede proprio. Anche l’Europa ci ha deluso e ci ha deluso Monti in Europa: invece di puntare i piedi e difendere gli interessi italiani si è allineato agli interessi forti, forse per riuscire più gradito o forse per spianare la strada ad una sua candidatura alla Presidenza della Commissione Europea quest’anno. Adesso andremo a votare; non credo che Monti avrà molti consensi, e lo scontro continuerà ad essere tra Sinistra e Destra. E’ cambiato tutto e non è cambiato nulla. Le televisioni continuano a proporre solo politici e giornalisti: il parere degli altri, e particolarmente degli Italiani che con il loro lavoro continuano a sostenere il Paese, non conta. I depositari del pensiero sono quasi solo i giornalisti al servizio di questo o quel potentato. Il popolo subisce in silenzio perché non gli è data voce; conta solo nel momento del voto e subito dopo sparisce nel nulla, invisibile e irrilevante per la politica. Esso oggi assiste ad  una indecorosa guerra tra i partiti e i loro uomini per la conquista del potere, del benessere e dei privilegi, senza quartiere e senza vergogna. Un déjà vu per tutti noi che non finisce di offenderci perché costituisce una colossale presa in giro del cosiddetto popolo sovrano! Il solo aspetto veramente nuovo è che oggi gli Italiani sono stanchi delle vecchie formule e delle vecchie facce e alcuni cercano di organizzarsi in Movimenti, Gruppi di Opinione, Partiti che siano davvero desiderosi e capaci di cambiare le cose. Ovviamente tutto questo richiede tempo e maturazione degli eventi. Noi con “Italia equa e solidale” non ci diamo scadenze immediate: dobbiamo crescere e organizzarci. Siamo in cammino, come altri Movimenti, e per ora ci limitiamo a costituire un “Gruppo di opinione”, una “minoranza profetica”. Forse ciò può servire poco all’Italia, ma credo sia un dovere morale cercare di contribuire al risanamento del nostro Paese invece di limitarsi alla critica e alle lamentele senza far nulla. Pensiero e azione dunque. Spero che anche Voi siate di questo parere.

La politica in Italia

Una grande parte degli Italiani si dichiara disgustata dei partiti e dei politici nostrani; non vuole addirittura più sentir parlare di politica. Mai nella storia della Repubblica si sono raggiunti livelli di disaffezione popolare come quelli registrati recentemente alle elezioni regionali siciliane, ove il 52% degli aventi diritto non ha votato. Le cause di questa disaffezione sono da ricercare probabilmente negli scandali che hanno investito i politici negli ultimi tempi: scempio di denaro pubblico, corruzione, truffe e furti sono all’ordine del giorno e hanno coinvolto politici ad ogni livello. E inoltre rimborsi elettorali milionari, abuso di scorte e auto di Stato, vitalizi, privilegi di ogni sorta, favori e nomine in posizioni pubbliche ben retribuite, stanno offrendo uno spettacolo indecente. Malgrado l’indignazione popolare, peraltro, nulla cambia, né si vede come possa cambiare. Come mai si è arrivati a questo punto?
La storia inizia molti decenni or sono. Nel dopoguerra gli uomini politici italiani erano sobri e per quanto si sa onesti. La libertà riconquistata dopo gli orrori della guerra infondeva alla politica nobiltà di ideali e di comportamenti. Ma ben presto le cose cominciarono a cambiare: il potere era difficile da conquistare e mantenere, anche perché molti piccoli partiti condizionavano i partiti maggiori e vendevano a caro prezzo i loro voti. Da qui la necessità di aumentare continuamente la disponibilità di posizioni pubbliche e di denaro con i quali comperare il sostegno degli alleati. E così accanto alle 20 Regioni (più 2 Proviince Autonome), alle 108 Province e oltre 8.080 Comuni, più le Comunità Montane e le Aree Metropolitane, ecco risorgere lo Stato imprenditore, con oltre 8.000 imprese pubbliche o partecipate, 7.000 delle quali comunali. E poi gli Enti di Stato, le Agenzie, le Authority, ecc., ecc. Risultato: 3.600.000 dipendenti pubblici, non so quante decine di migliaia di politici e sindacalisti, un’enorme massa di persone nominate in Enti e Società dalla politica, con una spesa pubblica che oggi sfiora il 50% del PIL e che è continuamente cresciuta in quasi 70 anni di vita repubblicana. E qui entrano in scena anche i gruppi di interesse (o lobby) e alcuni tipi di impresa. In Italia notoriamente molti imprenditori medio-grandi hanno sempre cercato di evitare il rischio di impresa e sono stati ben lieti di accucciarsi sotto l’ala della politica, che a fronte di adeguati favori poteva concedere una vita tranquilla e agiata. Anche il Sindacato, peraltro, ha presto manifestato un’inclinazione politica marcata, che gli assicurava privilegi e potere e, ai suoi vertici, incarichi pubblici prestigiosi. Ma la deriva politica non si è fermata qui: che dire della burocrazia pubblica, delle magistrature dello Stato e degli alti gradi delle Forze Armate e dell’Ordine, che sono almeno in parte di nomina politica e da questa influenzati? Che dire della Sanità pubblica ove la politica regionale nomina tutte le posizioni di comando (Direttori Generali, Primari, ecc.), decide tramite queste circa le assunzioni e circa l’assegnazione degli appalti? Che dire della RAI e più in generale delle televisioni e dei giornali che non possono prescindere dalla politica? Ecco allora che non sono solo gli scandali e i privilegi che inquinano il nostro Paese: la politica è ovunque, condiziona tutta la nostra vita, e come un’idrovora ingurgita risorse a danno delle classi medie e medio-basse, che da questo stato di cose non traggono che svantaggi e tasse. Oggi, con la crisi economica, le cose continuano a peggiorare: il popolo si sente schiacciato da tante iniquità e invoca il cambiamento. Ma chi dovrebbe darci il cambiamento? Possiamo seriamente sperare che gli attuali politici accettino di rinunciare al loro potere e ai loro privilegi? E che tutti coloro che traggono benefici ruotando intorno a questa politica vogliano cambiarla? Assumersi il rischio d’impresa, accettare la meritocrazia, competere, aumentare la trasparenza, accettare regole nel campo della finanza? E’ come chiedere ai tacchini di festeggiare il giorno del ringraziamento, dicono in America. In altri termini questa è una utopia o meglio un ottimismo sciocco. Oggi l’Italia conta qualche centinaia di piccoli Movimenti o Gruppi che si propongono di far sorgere dal basso il vento del cambiamento. Questi Movimenti sono utili, ma non risolutivi. Al più essi possono collaborare, creare un clima favorevole al cambiamento, gettare il seme da cui può nascere una repubblica migliore. Ma la vera forza di cambiamento nasce nelle piazze quando le condizioni di vita del popolo diventano insostenibili. Basta allora un leader perché tutto il popolo lo segua e il potere costituito si ritragga per paura e lasci spazio al nuovo. Si tratta quindi di un Movimento rivoluzionario, che può essere violento (la rivoluzione russa), semi-violento (la rivoluzione fascista) o non violento, cioè culturale (Gandhi). Oggi l’Italia è ancora lontana dal punto di rottura, giacchè il benessere diffuso è un potente freno alla rivoluzione. Tuttavia anche l’iniquità è alta, e l’ingiustizia accende gli animi. Abbiamo poi un’eccessiva tassazione che grava solo su una parte della popolazione e non si accompagna da alcun serio sacrificio a livello di alcun potentato. Anche questo fatto suscita non pochi malumori, e così pure le scarse prospettive per i giovani, le difficoltà per le imprese, la perdita di posto di lavoro; in una parola le difficoltà e le ingiustizie di oggi, la paura e lo scoramento per il futuro.
Fare previsioni è quindi difficile. Anche perché la prospettiva delle prossime elezioni politiche non è incoraggiante. Si ha l’impressione della confusione, con 215 Partiti e Movimenti che si candidano a guidare il Paese. Molte sono vecchie conoscenze più o meno riciclate, molti sono dilettanti allo sbaraglio, alcuni sono temibili conservatori che propugnano ideologie ormai scomparse ovunque dalla scena politica con una carica giustizionalista pericolosa. Secondo me allora non resta che attendere, ma nel contempo studiare e offrire soluzioni operative alla nostra e alla futura classe politica perché, se vuole, possa utilizzarle per migliorare la nostra vita; così come noi abbiamo fatto proponendo un programma politico e piani operativi in vari campi. Credo sia doveroso per tutti noi cercare di contribuire per ridare vitalità alla nazione e speranza agli Italiani. Gandhi disse che sono sette le condizioni che portano alla rovina:
1)    benessere senza lavoro (la speculazione finanziaria, i guadagni sproporzionati al lavoro fatto)
2)    piacere senza coscienza (egoismo, arrivismo, nessuna sensibilità e attenzione ai bisogni degli altri e della società)
3)    conoscenza senza carattere (se l’ignoranza è pericolosa, assai più pericolosa è una vasta conoscenza senza principi)
4)    affari senza etica (la giustizia e la benevolenza o spirito di servizio sono il fondamento della libera impresa e del sistema capitalista. Adam Smith spiegò che i sistemi economici senza valori sono una sciagura)
5)    scienza senza umanità (la sola tecnica degenera presto in uomini che operano contro l’umanità, che sfruttano la scienza ai propri fini personali)
6)    religione senza sacrificio (bisogna sacrificare il nostro orgoglio e pregiudizio, essere umili. I grandi leaders sono umili, amati dagli inferiori, carismatici e forti)
7)    politica senza principi (la politica diviene presto immorale, disprezzata dalla gente, nemica del popolo e dei suoi bisogni).
(Covey SR. La leadership centrata sui principi. Franco Angeli, Milano, 2009, p. 82)

Noi del Movimento “Italia equa e solidale” lavoriamo per tentare di uscire da queste condizioni (che, purtroppo, oggi caratterizzano la nostra società) in vista di una auspicabile rivoluzione culturale.

Proposta di un Pronto Soccorso aperto a tutti e di facile accesso

Negli Stati Uniti un quarto circa di tutte le visite per problemi acuti avvengono al Pronto Soccorso (Schuur JD, Venkatesh AK. The growing role of emergency departments in hospital admissions. NEJM 367, 391-93, 2012) e anche in Italia l’affluenza cosiddetta impropria di pazienti ai Pronto Soccorso ospedalieri è alta. Malgrado gli sforzi fatti, questa inappropriatezza continua. Una soluzione potrebbe essere quella di affiancare al Pronto Soccorso un Poliambulatorio sempre attivo, ben attrezzato e gestito da medici territoriali, ai quali il triage del Pronto Soccorso possa inviare i codici bianchi. Se questi risultassero più gravi del previsto a giudizio del Poliambulatorio, potrebbero rientrare nel circuito del Pronto Soccorso. Si eviterebbero in tal modo casi di pazienti rifiutati dal Pronto Soccorso e poi risultati affetti da gravi patologie, senza intasare i Pronto Soccorso con pazienti impropri. Un reparto di osservazione breve ben dotato e una postazione di medici pronti a recarsi a domicilio (medici della continuità assistenziale) potrebbero completare questo sistema di accoglienza e protezione, così da offrire alla popolazione un punto di riferimento senza causare problemi di sovraffollamento ai Pronto Soccorso.

Ridisegno del Servizio Sanitario

Il Servizio Sanitario deve cambiare impostazione per far fronte alla crescente complessità e al costo della patologia acuta e cronica. Il primo passo è strategico: bisogna aumentare il valore dell’assistenza e ciò inizia dalle misure degli esiti e dei costi delle cure, con l’obiettivo di migliorarli continuamente e sempre soddisfacendo le necessità dei pazienti. Tra gli esiti bisogna considerare non solo quelli hard (ad esempio la mortalità), ma anche altri (quali l’entità della riammissione in Ospedale a 30 giorni dopo la prima dimissione, il ricorso al Pronto Soccorso a 30 giorni, la percentuale di pazienti che può essere dimessa al proprio domicilio) per gruppi di pazienti con certe patologie acute, aggiustati per il rischio relativo (RR), più gli outcomes specifici per la patologia (ad esempio la mobilità nei soggetti che hanno avuto ictus), outcomes funzionali o indici di riabilitazione (scala Rankin), che appartengono ai cosiddetti PROMS (patient-reported outcomes). A questo scopo vanno studiate le migliori tecniche di rilevamento dati (interviste telefoniche, altro metodo sperimentale), ma sempre con un atteggiamento rispettoso ed empatico verso il paziente, senza il quale nulla funziona.
Si tratta di una vera e propria scienza della raccolta dati, che va insegnata e continuamente sviluppata con adeguata ricerca. L’importante è cominciare a usare i sistemi di misura, giacchè sappiamo che i processi migliorano già perché si sa che vengono valutati. La metodologia di raccolta dati è importante: le checklist hanno in questo senso un ruolo determinante per dare completezza e ordine alle azioni svolte.
In sintesi ogni tipo di patologia acuta o cronica deve avere la lista di dati da raccogliere sua propria, personale specificamente incaricato di raccoglierli e analizzarli, una ricerca per migliorare questo fondamentale aspetto di misura degli outcomes e dei costi. Il miglioramento continuo dei sistemi di misura e della loro organizzazione (controllo post dimissione, telefonate di sostegno alla compliance terapeutica e alla riconciliazione farmacologia, ecc.) consente di ottenere dati sempre più utili sia per il benchmarking, sia per affinare gli standard di cura e di continuità terapeutica dopo la dimissione, ossia per allargare l’orizzonte dalla singola prestazione sanitaria all’intero ciclo di cura, ai percorsi migliori di diagnosi e cura e in definitiva all’accrescimento del valore delle cure per i pazienti e per la società.
(vedi anche Lee TH. Care redesign. A path forward for providers. NEJM 367, 466-72, 2012).