Il Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) in USA consente che ai dipendenti fumatori le assicurazioni sanitarie applichino maggiorazioni di prezzo fino al 50%, a meno che essi si impegnino in programmi di cessazione del fumo.
(Madison K et al. Smoking, obesity, health insurance and health incentives in the Affordable Care Act. JAMA 310, 143-144, 2013)
Anche se le linee guida (formulate in base a dati oggettivi provenienti dalla ricerca medica) sono di indubbio valore per praticare una medicina basata sull’evidenza, è altrettanto vero che ogni paziente ha caratteristiche sue proprie che influenzano il risultato e il valore di quelle pratiche. Per questo è necessario effettuare una personalizzazione delle cure, cioè utilizzare dati che ci permettono di praticare solo cure di alto valore per quel singolo paziente, evitando cure che hanno scarso beneficio, e condividendo queste scelte con il paziente stesso. L’uso della cartella elettronica ci si attende possa consentire una più facile valutazione delle cure utili, rispetto a quelle meno utili e che comportino più rischi che vantaggi. Questo tipo di medicina personalizzata potrà sperabilmente consentire una pratica medica più efficace e condivisa, che riduce le cure inutili da un lato (eccesso di cure) e la insufficienza di cure dall’altro con i relativi danni umani ed economici.
(Kerr EA, Hayward RA. Patient-centered performance management. Enhancing value for patients and health-care systems. JAMA 318, 137-138, 2013)
Il trattamento precoce dello Stroke ischemico con rtPA (attivatore del plasminogeno) per via endovena si è dimostrato efficace per il trattamento di selezionati pazienti che hanno ictus ischemico, a condizione che l’infusione endovenosa avvenga entro 3 ore e il paziente venga curato presso Ospedali esperti. E’ necessario che la popolazione conosca queste possibilità così da comportarsi in modo da aiutare al massimo i numerosi cittadini che vengono colpiti da questa patologia. Per questo l’AREU (Azienda Regionale Emergenza Urgenza) della Regione Lombardia ha pubblicato l’accluso depliant che tutti noi dobbiamo leggere.
Finchè il malato pagava in proprio per la prestazione medica, il rapporto tra paziente e medico era diretto senza interposizione di altre figure professionali.
Quando è entrato in scena il Servizio Sanitario Nazionale, e cioè un terzo pagante, la figura del medico come unico interlocutore del paziente e unico responsabile dell’atto medico è stata “diluita”, ed è passato il concetto che l’atto medico è erogato dal sistema sanitario, che oltre al medico include molte altre figure, compresi i politici ed i burocrati. In altri termini il malato cerca sempre il medico, ma questo è condizionato da un insieme di vincoli cui diviene subalterno, così perdendo la sua prerogativa di decisore, coordinatore ed erogatore della cura. Questo cambiamento è alla base di molti dei difetti del moderno Servizio Sanitario Nazionale, anche perché le figure amministrative e politiche hanno emarginato il medico e gli si sono sostituite nel ruolo di decisore, con una visione che spesso privilegia più le conseguenze economiche che quelle cliniche dell’atto medico.
Questa nuova realtà ha impoverito il rapporto medico-paziente, che oggi non è più una relazione con dialogo interpersonale che il medico offre ad una richiesta di aiuto a lui rivolta dal paziente. Sul paziente si muovono molti altri attori (infermieri, tecnici, specialisti di varia natura, amministratori, politici, manager, economisti, aziendalisti, ecc.). Si nota quindi un evidente contrasto tra una concezione ippocratica tradizionale e una che si presenta esplicitamente come un suo superamento (Reichlin. In: “Il senso della medicina. Gruppo di studio sulla bioetica”. Affari Sociali 64, 726-744, 2013), ossia tra una presa in carico diretta da parte del medico di tutti i problemi del malato e un’azione collettiva in cui il medico è solo un attore, e spesso non il decisore. E’ questo un progresso? Non direi proprio, e non lo dice nemmeno il paziente che spesso rimpiange “i buoni medici di famiglia di una volta”. Non lo dicono anche eminenti pensatori come Pellegrino (Pellegrino ED, Thomasma DC. Per il bene del paziente. Tradizione e innovazione nell’etica medica. Ed. Paoline, 1992). Amaramente i medici non hanno capito o non hanno saputo guidare il cambiamento e opporsi al grave vulnus che veniva inferto al loro ruolo e alla loro figura professionale. La situazione peraltro continua a peggiorare, cresce il malcontento di medici e pazienti ed i costi della sanità crescono; crescono anche gli sprechi, le iniquità (che ne dite della libera professione intramoenia, che ha snaturato i principi stessi del Servizio Sanitario Nazionale che prevede equità di accesso alle cure?), le differenze tra le varie aree del Paese, le illegalità, le prepotenze. Ma malgrado questo qualcuno ritiene che ci si debba spingere più oltre fino a fare del rapporto medico-paziente un vero e proprio contratto (Veatch RM. The patient – Physician relationship. Indiana University Press Bloomington 1991 e Veatch RM. Hippocratic, religious and secular medical ethics. The point of conflict. Georgetown University Press, Washington DC, 2012).
Vi sono infine pensatori che mediano tra le due posizioni e suggeriscono di coniugare la dinamica istituzionale del contratto con la logica del patto di cura basato sulla fiducia (Ricoeur P. Il giudizio medico. Morcelliana, Brescia, 1996). Condivido il pensiero di alcuni medici inglesi che recentemente hanno scritto: “Coloro che non hanno rapporti con il malato non devono lavorare nei servizi sanitari. Dobbiamo liberarci dei burocrati, data managers e simili che si sono moltiplicati in sanità” (Jason Luty. BMJ 2013; 346:f1481)
Così è stata denominata la crescita esponenziale che stiamo vivendo in ambito demografico, commerciale e ambientale, e che include le tensioni che originano dalla pervasività e dall’impatto che molte attività economiche, il consumismo, e l’urbanizzazione stanno avendo sull’ambiente e sulla salute e che hanno già superato i limiti di sicurezza.
I cambiamenti climatici causati dall’uomo unitamente alla crescita esponenziale della popolazione minacciano seriamente la possibilità di nutrire e dissetare il pianeta e la crisi finanziaria globale ha dimostrato l’interdipendenza delle economie nazionali: non esistono confini.
La Figura 1 illustra l’influenza della globalizzazione e dei cambiamenti da questi indotti sulla salute dell’uomo.
Per fermare questa perniciosa sindrome bisognerebbe influire sulla crescita della popolazione, le nuove malattie infettive, le malattie non trasmissibili (come l’obesità), il fumo, la resistenza dei batteri agli antibiotici, il rischio di incidenti sul lavoro, le disuguaglianze in termini di benessere, educazione e inclusione sociale, l’inquinamento atmosferico, la sicurezza alimentare. Tutti questi sono gli obiettivi dello Sviluppo Sostenibile per il 2016, che hanno sostituito quelli dello Sviluppo per il Millennio, in gran parte non raggiunti. Fondamentale è capire che questi obiettivi non possono essere raggiunti senza uno sforzo comune di tutte le nazioni, cioè con un coordinamento internazionale, coadiuvato dallo sforzo di ogni singola nazione. Ciò significa anche che organizzazioni internazionali potenti come il WTO (World Trade Organization) diano priorità ad evitare i danni alla salute e all’ambiente dei commerci internazionali, e che si colleghino con altre organizzazioni come il WHO (World Health Organization), sostenendone le iniziative quali la Convenzione Quadro per la lotta al tabacco, o come il Programma ambientale delle Nazioni Unite per proteggere lo strato dell’ozono.
Questa strategia multinazionale di collaborazione potrebbe essere utile per molti problemi che affliggono i nostri tempi, quali il pericolo incombente dell’epidemia di influenza con ceppi virali ad alta diffusibilità e mortalità (come l’aviaria o la SARS), la diminuzione del pescato, la scarsità di acqua in molte zone della terra, la necessità di nutrire il pianeta senza distruggerlo: ricordiamo che l’agricoltura (specie quella destinata all’alimentazione animale) è responsabile per ¼ delle emissioni globali di gas serra.
I cambiamenti indotti dall’uomo includono il degrado dei terreni, l’acidificazione dei mari, la deplezione dell’ozono, la compromissione della fertilità dei suoli, risorse idriche, biodiversità e funzionamento degli ecosistemi, dei cicli dell’azoto e del fosforo. La produzione dei gas serra determinata dalla combustione di materiali fossili dall’agricoltura e dalle miniere, nonché dalla deforestazione determina riscaldamento del globo, la cui temperatura è cresciuta di 0,7°C dal 1950 ad oggi. Se non si pone fine a queste emissioni la crescita potrebbe essere di 1° o 2° nel 2050. Tutto ciò ha pesanti ripercussioni sulla salute dell’uomo, derivanti dalla minore disponibilità di cibo e acqua, ma anche dai disastri naturali, dalle infezioni emergenti (vedi la schistosomiasi), dalle migrazioni e dalla disgregazione sociale che conseguono ai conflitti (Figura 2).
L’obiettivo primo di questa auspicata collaborazione internazionale è quindi quello di mitigare i cambiamenti climatici; se ciò non avverrà il destino stesso del genere umano sarà a grave rischio. Va quindi innanzi tutto disegnato un piano strategico di interventi, che saranno diversi da territorio a territorio e quindi adattati ai problemi delle varie aree del globo. Essi includeranno di volta in volta i trasporti, gli standard edilizi, la produzione di energia, i sistemi agricoli, ma anche l’educazione, il controllo delle nascite, le priorità di assistenza sanitaria, il potenziamento delle relazioni sociali, ecc. La sanità ha un ruolo molto importante in queste azioni di mitigazione dei cambiamenti climatici e i suoi componenti hanno quindi il dovere morale di conoscere e partecipare a queste azioni di correzione del clima e delle sue conseguenze, inclusa la partecipazione ai programmi di salute pubblica quali la lotta al fumo, all’obesità e alla sedentarietà; la prevenzione primaria e la promozione della salute possono avere importanti effetti sulla salute del pianeta e dei suoi abitanti e tutti debbono collaborare per ridisegnare come la società si organizza, si muove, produce, edifica, consuma e produce energia.
(McMichael AJ – Globalization, climate change and human health. N Engl J Med 368, 1335-43, 2013)
Girolamo Sirchia 