È stato pubblicato il quarto volume di “Pensieri sani“.
Buona lettura!
Girolamo Sirchia
Archivi categoria: Uncategorized
Valore Sanitario del Contrasto al Fumo
In USA la percentuale di morti da cancro conseguente al fumo di tabacco varia da Stato a Stato in rapporto ai provvedimenti e alle norme che i singoli Stati hanno applicato nella lotta di contrasto al tabacco. La frazione di mortalità da cancro legata al fumo di sigaretta varia tra il 25 e il 32%, a seconda dello Stato.
(Ribisl KM et al. The case for a concerted push to reduce place – based disparities in smoking – related cancers. JAMA Intern Med 176, 1799 – 1800, 2016)
Fattori di rischio nei gemelli omozigoti
Confrontando tra loro i gemelli omozigoti (che hanno identico corredo genetico) è possibile capire quale sia l’influenza di fattori non genetici (cosiddetti ambientali) sulla comparsa di alcune patologie. In tal modo è stato determinato che il rischio di accidenti cardiovascolari è quasi il triplo nei fumatori di sigarette rispetto ai non fumatori ed è più elevato anche nelle persone con elevati tassi di LDL-Colesterolo. Non è chiaro se anche l’obesità si associ a tale patologia, mentre essa si associa chiaramente alla comparsa di diabete di tipo 2. Per quanto riguarda il rischio di accidenti cardiovascolari, quindi, va fatto ogni sforzo per correggere sia i determinanti genetici (ipertensione, dislipidemie) che ambientali (fumo di sigaretta, diabete, obesità).
Davidson DJ, Davidson MH. Using discordance in monozygote twins to understand causality of cardiovascular disease risk factors. JAMA Intern Med 176, 1530, 2016.
La Medicina basata sull’evidenza oggi
La medicina basata sull’evidenza mantiene tutto il suo valore ad almeno 3 condizioni:
- l’evidenza sia ben documentata;
- essa serva al medico per comunicare al paziente qual è oggi il modo (o i modi) migliori per trattare una patologia;
- non sia un modo per imporre al paziente la volontà del medico.
La decisione in medicina deve essere condivisione tra medico e paziente al termine di una conversazione amichevole. Così la decisione avrà più possibilità di successo clinico e umano.
(Editorial. Caring with evidence-based medicine. Evidence alone should never dictate care for a patient. BMJ 2016; 353:i3530)
Il nuovo volto della prevenzione(1)
L’ACA (Affordable Care Act, 2010) con il Titolo 4 (Prevention of Chronic Disease and Improving Public Health) ha dato grande impulso alla prevenzione attraverso il ridisegno del sistema sanitario, così da ampliare l’incisività della prevenzione attraverso il coinvolgimento delle comunità locali e l’impiego di norme facilitanti. Ad esempio i pazienti non pagano ticket per procedure o farmaci di alta efficacia raccomandati fortemente dall’USPSTF (US Preventive Sources Task Force), come ad esempio le vaccinazioni contro HPV e influenza, il monitoraggio della pressione arteriosa, gli screening oncologici, i farmaci anti-HCV. Le comunità sono invitate a partecipare attivamente all’attuazione di queste iniziative per raggiungere tutti coloro che possono avvantaggiarsene. Anche la valutazione del rischio di diabete nei soggetti presunti sani (vedi http://www.girolamosirchia.org) appartiene a queste iniziative, e in realtà tutta la medicina di iniziativa nei suoi diversi aspetti. Si tratta in definitiva di nuovi modi di tendere ai Servizi Sanitari basati sul valore, cioè sul costo-efficacia, abbandonando sempre più i molti inutili interventi sanitari che ancora affliggono la sanità odierna. Si tende inoltre a raggiungere anche le persone economicamente e culturalmente svantaggiate per ridurre le diseguaglianze e le iniquità sempre più evidenti. Oggi chi ha conoscenza ed è abbiente vive più a lungo e meglio di chi è svantaggiato. Perché ciò accada è necessario integrare tutti i componenti medici e non medici della comunità; sono questi che, per primi, devono capire cosa significa valore in sanità oggi.
La sanità oggi deve saper misurare il valore di ciò che fa e abbandonare pratiche e rimedi che non portano valore. La recente iniziativa per identificare i soggetti apparentemente sani con prediabete (che non sanno di avere) e poi inserirli in un programma strutturato di movimento fisico regolare e moderato e perdita di peso corporeo, che in parte dei casi può arrestare il decorso della malattia, è un intervento di grande valore umano ed economico(2): il diabete conclamato infatti è caratterizzato da complicanze gravi e inabilitanti. Simile provvedimento è allo studio per mantenere attive le persone anziane e ridurre i rischi dell’invecchiamento. Perché questi programmi espletino tutto il loro potenziale è necessario che anche gli Ospedali si aprano al territorio con servizi e sostegni, come sta facendo la Catholic Health Association negli USA per combattere l’obesità infantile.
Dare forza alla prevenzione tramite un ridisegno della sanità è la strada del futuro perché sposta l’obiettivo dalla cura della persona malata al mantenimento della salute delle popolazioni apparentemente sane. Le valutazioni che si renderanno disponibili nel prossimo futuro ci diranno se queste iniziative sono la strada per rendere sostenibile e più utile una sanità oggi in affanno per gli eccessivi costi.
- Koh HK et al. Reframing prevention in the era of health reform. JAMA 316, 1039-40, 2016.
- Centers for Medicare & Medicaid Services. Certification of Medicare Diabetes Prevention Program. March 14, 2016. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Research/ActuarialStudies/Downloads/Diabetes-Prevention-Certification-2016-03-14.pdf
Girolamo Sirchia 