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Gli standard delle prestazioni in sanità

12 marzo 2014

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Il Servizio Sanitario Nazionale è alimentato da risorse derivanti da varie voci di tasse e imposte. La maggior parte di questi finanziamenti afferisce alle Regioni che, dopo la riforma del Titolo V della Costituzione, hanno di fatto l’esclusiva della organizzazione e gestione dei Servizi Sanitari nel loro territorio. Questa pressoché totale autonomia regionale ha fatto sì che i Servizi Sanitari organizzati dalle Regioni avessero tra loro cospicue differenze circa la quantità, la qualità e il costo dei servizi erogati; ciò ha costituito, in molte aree, la causa principale della migrazione dei cittadini verso altre regioni al fine di ottenere prestazioni migliori e più sollecite. Inoltre alcune Regioni hanno utilizzato i fondi sanitari anche per coprire altri settori della spesa pubblica e ciò ha comportato a sua volta una riduzione della qualità e della quantità dei Servizi Sanitari erogati.

Per porre un rimedio a queste disuguaglianze e ai disagi che esse provocano ai cittadini è necessario stabilire degli standard di quantità, qualità e costo dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ossia delle prestazioni sanitarie erogate a spese della finanza pubblica. Questo è stato previsto esplicitamente dall’art. 1, comma 169 della Legge 30 dicembre 2004 N. 311 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge Finanziaria per il 2005). In altri termini la legge prevede che in ogni area del Paese vengano erogati Servizi Sanitari che rispondono a requisiti minimi di quantità, di qualità e di costo: ad esempio lo standard definisce che l’intervento di bypass aorto-coronarico debba essere erogato in misura di non meno di 200 interventi per anno per milione di abitanti e che la sopravvivenza a 30 giorni debba essere superiore al 99%, con un costo che non superi € 4.000*. La definizione degli standard dovrebbe toccare al Ministero della Salute, cui compete anche di verificare con il suo servizio ispettivo e con la collaborazione delle associazioni di pazienti che gli standard vengano applicati e, nel caso ciò non accada, il Ministero dovrebbe intervenire con misure correttive.

La metodologia per definire gli standard parte dalla valutazione della realtà, lavoro che è stato fatto da Marco Campari per conto del Ministero della Salute nel 2007 (confronta: M. Campari. La variabilità dei consumi, riportato in G. Sirchia: “Spunti per una sanità migliore”. Appendice A – girolamosirchia.org). Il lavoro tuttavia non è stato compiuto e non è più stato ripreso questo concetto fino ad oggi. Se si addivenisse alla realizzazione e controllo degli standard di quantità, qualità e costo dei Servizi Sanitari, i divari tra le Regioni sarebbero ridotti, non si verificherebbe più la riduzione impropria dei Servizi Sanitari erogati in alcune Regioni, la qualità sarebbe sotto controllo e anche il costo diverrebbe standard, eliminando quei divari per cui, ad esempio, un presidio sanitario costa in alcune aree del Paese il doppio di quanto pagato da altre ASL. Questo in realtà sta accadendo per i costi: i costi standard, di cui si sta discutendo, altro non sono che l’applicazione del principio suddetto alla valutazione economica. Tuttavia non si parla ancora di standard di quantità e qualità, che sono assolutamente indispensabili per garantire il value for money e, con esso, che ogni cittadino, ovunque viva, goda degli stessi diritti in termini di assistenza sanitaria.

 

* Nota. Il costo dell’infarto miocardico nel 2008 è stato in USA di $ 6.000 (€ 4.300) comprese le complicanze a 30 gg. (Rosky DS at al. Growth in medicare expenditures for patients with acute myocardial infarction. A comparison of 1998 through 1999 and 2008. Jama Int Med 173, 2055-61, 2013).

Conseguenze del fumo

19 febbraio 2014

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In Inghilterra il fumo provoca ogni anno 460.000 ricoveri ospedalieri (NICE, 2013. BMJ 2013;347:f7105).

Riflessione. Con quello che oggi sappiamo (e sanno tutti) come può una persona consapevole continuare a fumare? E perchè il Governo non interviene seriamente a prevenire l’iniziazione al fumo dei giovani, ben sapendo che questa inerzia sarà causa di gravi danni alla salute dei cittadini e causa di spese elevate per il Servizio Sanitario Nazionale?
Il non fare non è da considerarsi in tal caso una colpa?

Nuova Sanita’ territoriale: le Aziende-Rete di Servizi Sanitari

18 febbraio 2014

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La popolazione guarda all’Ospedale come al più importante, se non l’unico, presidio cui fare ricorso per problemi di salute. Questa concezione è giustificata dal fatto che non siamo mai riusciti finora a far nascere nel territorio presidi ed organizzazioni che sappiano fornire alla popolazione altrettanta o maggiore sicurezza.

Tuttavia l’Ospedale come è oggi è superato. Infatti esso continua ad essere il presidio ideale per trattare le emergenze (cioè le condizioni acute che mettono a rischio la vita del paziente) e le degenze ordinarie che non possono essere trattate altrove, ma non è più il luogo ideale dove afferire per le patologie urgenti (cioè quelle che non mettono a rischio la vita del paziente, ma richiedono un intervento di diagnosi e cura pronto ed esperto) né per le patologie croniche, tipicamente le multi-morbilità degli anziani, che sono oggi la parte preminente delle patologie, e che richiedono sia un intervento medico, sia un’assistenza sociale ed infermieristica il più possibile vicino al loro luogo di residenza.

Questi pazienti devono avere un medico di riferimento che li prenda in carico individualmente, li segua e li guidi nel loro percorso di salute con atteggiamento olistico, disponibilità e responsabilità, collaborato da altre figure professionali quali un case-manager che operi in modo proattivo, specialisti, infermieri e tecnici, assistenti sociali e relativi servizi di cura della casa e della persona. Ecco quindi che si configurano necessità nuove, e primariamente:

  1. istituzione delle Case della Salute per i pazienti cronici con la collaborazione coordinata dei generalisti che operano individualmente nel loro studio;
  2. istituzione di Poliambulatori Guardia Medica territoriali, analoghi ai cosiddetti Darzi walk-in centres, collocati possibilmente vicino ai DEAc), che supportino i medici generalisti per le patologie acute, per gli approfondimenti diagnostici, per la second opinion, per le attività fuori orario e per quelle domiciliari con i medici della continuità assistenziale, aperti 24 ore al giorno ogni giorno dell’anno e dotati di molteplici specialisti molto esperti (non quindi i neolaureatic)) ed attrezzature da definire di volta in volta, a seconda delle esigenze locali;
  3. collegamento dei presidi più sopra elencati tra loro e con ospedali locali, RSA e centri di riabilitazione riuniti in Aziende-Rete di Servizi Sanitari (ARS) che assumano la responsabilità di erogare in modo integrato i servizi che servono al paziente, nel luogo a lui più vicino e conveniente; servizi cioè centrati sul paziente e non su altri interessi, integrazione e continuità assistenziale, visione globale del malato e delle sue necessità socio-sanitarie in senso lato. Ogni ASL diverrebbe così l’Ente di programmazione e controllo di singole ARS dotate di poteri e responsabilità, cioè gli strumenti indispensabili per assicurare agli erogatori la possibilità di rispondere del proprio operato, sia nel bene che nel male. L’integrazione tra i vari professionisti operanti in ogni ARS con obiettivi comuni potrebbe alfine superare il dualismo ospedale-territorio con le sue barriere, consentire la crescita della medicina territoriale, favorire l’aggiornamento e la preparazione dei medici e degli altri sanitari, offrire al paziente un servizio migliore per quantità, qualità (appropriatezza accesso, sicurezza, esiti) a costi minori. Tra gli altri vantaggi il potenziamento della medicina interna e generale, che sta riducendosi in modo preoccupante a favore delle specialità e superspecialità, con la scomparsa di quel medico olista che funge da riferimento costante e guida del paziente nei suoi percorsi di salute. Grande vantaggio si potrebbe avere anche nella ricerca clinica e nell’affinamento culturale medico nel territorio, che potrebbe crescere ulteriormente se i medici territoriali potessero avere anche impegni accademici e incarichi universitari. Anche l’Ospedale potrebbe trarre vantaggio da un ripensamento organizzativo che preveda un internista a coordinare il percorso di diagnosi e cura del paziente, avvalendosi degli specialisti, ma evitando che il paziente debba cambiare reparto, essere riammesso dopo la dimissione e, se anziano, non ricevere quell’attenzione sanitaria e umana che i più illuminati internisti e geriatri propongono come innovazioni urgenti. Anche i Centri di Riabilitazione e le RSA infine non potrebbero che migliorare professionalmente integrandosi e partecipando alle iniziative della rete.

Un pensiero importante va rivolto alle RSA, che devono entrare a pieno titolo nella rete dei servizi sanitari sia per i degenti di lungo termine che per i ricoveri di sollievo e le dimissioni di pazienti in convalescenza, Perché ciò accada è necessario che la qualità dell’assistenza nelle RSA migliori radicalmente, soprattutto nei seguenti ambiti: prevenzione delle infezioni; ulcere da decubito; uso di psicofarmaci; turn-over del personale, loro rapporto numerico con gli assistiti, loro preparazione e aggiornamento; prevenzione delle cadute; prevenzione di abusi e violenze sui ricoverati; riabilitazione. E’ anche auspicabile che in questo settore delle lungodegenze si imposti ricerca ed innovazione, e che le RSA si colleghino ad Ospedali e relativi servizi in una logica di rete (Mody L et al. Keeping the “home” in nursing hoome. JAMA Intern Med 173, 917-18, 2013).

Ovviamente il successo di tutto il cambiamento proposto dipenderà dalla qualità delle persone, dalla loro preparazione e dalla loro motivazione. Un cambio sostanziale nel gestire il personale, sostenendolo e riconoscendone i meriti, senza quell’atteggiamento padronale che oggi purtroppo vige nelle nostre strutture sanitarie; ma anche l’apertura della sanità a volontari e benefattori sono elementi indispensabili da considerare perché la sanità migliori davvero.

Il più soddisfatto dovrà però essere il paziente, che non deve più essere lasciato solo a cercare una soluzione ai suoi problemi di salute, che deve essere aiutato e seguito dopo la dimissione dall’ospedale: ad esempio nel caso di un ictus la sua ipertensione dovrà essere monitorata, la riabilitazione ben organizzata, il diabete ben regolato; egli deve trovare il medico quando ritiene di averne bisogno; non deve attendere settimane per ottenere le prestazioni sanitarie necessarie; non deve pagare una prestazione libero-professionale intramoenia per ricevere un po’ di attenzione; egli ha diritto di ricevere attenzione e rispetto dalle strutture sanitarie, deve condividere gli interventi cui sarà sottoposto e non solo firmare un modulo spesso senza capire fino in fondo di che si tratta. Tutto questo potrebbe rappresentare Nuova Sanità.

Per ulteriori approfondimenti si rimanda a:

a) “Salute e Sanità” di G. Sirchia e M. Campari (www.italiaies.it)

b) Royal College of Physicians. Future hospital commission. 2013. www.rcplondon.ac.uk/projects/future-hospital-commission

c) Roland M, Boyle AA. Urgent care in England. BMJ 2013;347:f7046.

Cambiano gli obiettivi della cura negli anziani

18 febbraio 2014

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Nei pazienti anziani con multipatologie croniche l’obiettivo non è solo il miglioramento clinico, ma soprattutto il recupero funzionale e la partecipazione sociale (i pericoli sono l’isolamento e l’inattività fisica e mentale). Ciò si ottiene cambiando l’impostazione della cura, che deve integrare assistenza sanitaria con assistenza sociale, ponendo tutti gli strumenti nelle mani di un solo medico di tipo olistico, che sappia responsabilizzarsi di tutti i problemi della persona malata che gli viene affidata. Ancora una volta si conferma che “In medicina interna la medicina più usata (e più efficace ndr) è il medico stesso (Balint citato da Stevens R. J. Balint Soc. 37, 55-57, 2009)”.

Accesso alla Sanità per Tutti

13 febbraio 2014

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Nel 2012 l’Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha adottato una Risoluzione che invita i governi ad assicurare per tutti i cittadini una sanità per loro accessibile, elemento fondamentale di sviluppo dei popoli.

Si è stimato che nel 2010 il 20-40% della spesa sanitaria è stata inutile, a causa dell’erogazione di servizi in modo non efficiente e sicuro o di prestazioni eccessive. Un servizio sanitario per tutti deve andare di pari passo con un miglioramento della qualità ed efficienza dei servizi resi. Il tutto si può riassumere in due obiettivi: 1) servizi centrati sui bisogni del paziente e 2) rapporto cordiale e corretto tra utenti e servizio sanitario, dando la massima attenzione e priorità alle cure primarie (o territoriali o di comunità), anche ricorrendo a personale non sanitario, incluso i volontari per dialogare con i pazienti nei punti di accesso. Importante è inoltre valutare la soddisfazione dei pazienti e ascoltare la loro voce, inclusi i reclami. I reclami devono arrivare a coloro che guidano le strutture di servizio, devono trovare risposta e devono essere considerati come una indispensabile e utile collaborazione dei cittadini per migliorare efficienza e qualità.

Importante è anche la condivisione delle scelte di diagnosi e cura con il paziente: non si tratta di raccogliere firme su moduli di consenso, ma di lavorare insieme per assicurare al paziente il meglio di quanto oggi la medicina può offrire nel rispetto dei desiderata del malato. Parlarsi in amicizia significa ottenere risultati migliori e più graditi a costi minori: coinvolgere i pazienti come co-creatori di valore in sanità, non come riceventi passivi delle cure. I pazienti inoltre sono un’utile risorsa per consentirci di organizzare meglio i servizi sanitari, e con essi di motivare meglio anche gli operatori sanitari, la cui voce è altrettanto importante di quella dei pazienti.

(Mulley et al. Meeting the challenger of providing universal health coverage. BMJ 2013;347;f6485)