Per un contrasto più deciso al fumo di tabacco

Fumare è una assuefazione pericolosa per sé e per gli altri [salute, danni ambientali (incendi), inquinamento], sostenuta da produttori senza scrupoli, che lucrano enormemente sulla debolezza e inconsapevolezza delle persone e sull’inerzia delle Istituzioni.
I fumatori, specie quelli accaniti, sono inconsapevoli. Non si soffermano sui rischi che corrono:
– il rischio di danno (specie tumore polmonare) è dose dipendente. Non è mai troppo tardi per smettere. Chi ha sviluppato un tumore se continua a fumare peggiora la situazione (tumori polifocali)
– il rischio cardiovascolare è elevato
– in realtà il fumo genera numerosissime patologie come è atteso, sapendo che i tossici vengono a contatto con tutti gli organi e tessuti del corpo, e i globuli rossi trasportano e cedono meno ossigeno.
Anche i medici sembrano a volte insufficientemente consapevoli, non approfondiscono e non spiegano al fumatore la realtà in tutta la sua crudezza. Su queste inconsapevolezze incidono ancora una volta le omissioni informative dei produttori, dello Stato, dei medici, configurando una vera e propria malpractice, una inattività colpevole contro la salute pubblica che andrebbe perseguita per legge.
Proprio questa inconsapevolezza, questa debolezza informativa della popolazione giustifica a mio avviso l’intervento dello Stato a difesa della salute pubblica, sia attraverso il marketing sociale, sia con il Nudge (spinta gentile), sia con interventi normativi. Pensatori liberali contrastano questa posizione invocando la libera scelta dei cittadini, ma come ignorare che tale realtà è ben lungi dall’essere libera, influenzata come è da azioni dei produttori continue e su diversi fronti, sostenute da enormi risorse economiche, che tutto piega, convince e corrompe (basta pensare che il giro d’affari delle sole Aziende occidentali sfiora 150 miliardi di dollari l’anno e cresce ogni anno del 3% circa).

Azioni proposte
Ci sono almeno due componenti nel bisogno di fumare del fumatore:
1. la nicotina, cioè la droga cui è assuefatto
2. l’assuefazione a fattori ambientali (compagni, luogo, ecc.) e il conformismo.
Questo insieme di comportamenti e situazioni è altrettanto e più importante da superare: con la forza di volontà si può cessare di fumare (superare il 1° punto), ma questa spesso non è sufficiente a superare il 2° punto.

> Finora abbiamo insistito molto sul 1° punto, ricercando farmaci e presidi che blocchino la fame dei recettori di nicotina.
Io credo che ora dobbiamo investire molto sul 2° punto, cioè sulla dipendenza da fattori ambientali. Come? Prima di tutto riducendo la possibilità di fumo e rendendola più difficile: la disponibilità è la madre dell’uso (Califano). In particolare:
vietare progressivamente l’uso in vari luoghi: parchi, stadio, gazebo, auto private, spiagge, scuole, Ospedali, Pubblica Amministrazione. Ciò viene accolto: perché si può andare a Sidney in aereo senza fumare (20 ore di volo) e prima bisognava prevedere sugli aerei l’area fumatore? Idem per il treno. Oggi nessuno fuma, si sa che è così e la sofferenza del fumatore è contenuta
– vendere i tabacchi in poche rivendite, in aree non visibili al pubblico. No ai distributori automatici
– sanzionare chi disperde mozziconi nell’ambiente come dispersione di rifiuti tossici, con multe elevate
– recuperare (o trattenere) le ore perse dai fumatori per uscire dal posto di lavoro per fumare
– fare divieto a tutta la Pubblica Amministrazione di accettare finanziamenti (anche donazioni) da produttori di sigarette o persone o organizzazioni da loro finanziate
– alzare le accise sulle sigarette, progressivamente (1 pacchetto a 10 Euro)
– investire molto di più nel marketing sociale e in particolare in:
– campagne che dimostrino che fumare è un atto tollerato dalla società, ma non fa parte della vita quotidiana per l’80% degli Italiani (dato il conformismo degli umani è importante sottolineare che la grande maggioranza degli Italiani non fuma)
– campagne che insistono sul fatto che il tabacco (o i mozziconi) sono pericolosi inquinanti ambientali e sono il primo inquinante delle falde e del mare. Mostrare i dati (140 milioni di mozziconi prodotti ogni giorno in Italia)
– campagne che dimostrino come i fumatori costino molto alla società in sanità e giornate di lavoro perdute (circa 2 Euro al dì per fumatore, in parti uguali) e questi costi li sosteniamo tutti, anche se non fumiamo
– campagne che rivelino gli investimenti dei produttori in pubblicità, lobby, corruzione (con documenti), ma anche con depistaggi, occultamento dei dati, ecc. Le loro false informazioni: i bar dovevano fallire se fosse passata la legge 1/2003. Migliaia di disoccupati tra i coltivatori di tabacco se si aumentano i vincoli; contrabbando. Tutte bugie. I produttori possono essere aiutati a convertire le colture (o a continuare la vendita del tabacco alla Philip Morris come già ora accade), il contrabbando aumenta di poco se si fa presente che molti prodotti sono contraffatti con uso di tabacco scadente e pericoloso (esistono i dati).

Le statine

Le statine sono farmaci molto utili perché non solo riducono il rischio cardiovascolare nei soggetti ad elevato rischio e il rischio di recidive di tromboembolie, ma riducono di un terzo anche la mortalità nei soggetti con cancro alla prostata.

(BMJ 2013;347:f6979)

Dieta mediterranea e AHEI 2010

La dieta mediterranea e la dieta AHEI 2010 (che è una dieta mediterranea allargata) riducono di molto (30%) la mortalità, soprattutto quella legata ad infarto del miocardio e ad altri incidenti cardiovascolari.

L’Alternative Healthy Eating Index 2010 (AHEI 2010) è una variante della Dieta Mediterranea, che include 11 componenti:

Alimento – Quantità

1.  Vegetali – molto

2.  Frutta – molto

3.  Noci e legumi – moderatamente

4.  Carne rossa e processata – poco e saltuariamente

5.  Bevande zuccherate – no

6.  Vino rosso – poco (100 mL/dì)

7.  Acidi grassi poli-insaturi e polifenoli – moderatamente
(olio d’oliva extravergine, non altri olii anche d’oliva)

8.  Grassi trans – poco

9.  Omega-3 (pesce) – moderatamente

10. Farine integrali – molto

11. Sodio – poco

(Estruch R, Ros E. Eat healthy diet and drink wisely to post-pone dying if you survived a myocardial infarction? Yes, but randomized clinical trials are needed. JAMA Intern Med 173, 1819-20, 2013)

Conseguenze del fumo

In Inghilterra il fumo provoca ogni anno 460.000 ricoveri ospedalieri (NICE, 2013. BMJ 2013;347:f7105).

Riflessione. Con quello che oggi sappiamo (e sanno tutti) come può una persona consapevole continuare a fumare? E perchè il Governo non interviene seriamente a prevenire l’iniziazione al fumo dei giovani, ben sapendo che questa inerzia sarà causa di gravi danni alla salute dei cittadini e causa di spese elevate per il Servizio Sanitario Nazionale?
Il non fare non è da considerarsi in tal caso una colpa?

Nuova Sanita’ territoriale: le Aziende-Rete di Servizi Sanitari

La popolazione guarda all’Ospedale come al più importante, se non l’unico, presidio cui fare ricorso per problemi di salute. Questa concezione è giustificata dal fatto che non siamo mai riusciti finora a far nascere nel territorio presidi ed organizzazioni che sappiano fornire alla popolazione altrettanta o maggiore sicurezza.

Tuttavia l’Ospedale come è oggi è superato. Infatti esso continua ad essere il presidio ideale per trattare le emergenze (cioè le condizioni acute che mettono a rischio la vita del paziente) e le degenze ordinarie che non possono essere trattate altrove, ma non è più il luogo ideale dove afferire per le patologie urgenti (cioè quelle che non mettono a rischio la vita del paziente, ma richiedono un intervento di diagnosi e cura pronto ed esperto) né per le patologie croniche, tipicamente le multi-morbilità degli anziani, che sono oggi la parte preminente delle patologie, e che richiedono sia un intervento medico, sia un’assistenza sociale ed infermieristica il più possibile vicino al loro luogo di residenza.

Questi pazienti devono avere un medico di riferimento che li prenda in carico individualmente, li segua e li guidi nel loro percorso di salute con atteggiamento olistico, disponibilità e responsabilità, collaborato da altre figure professionali quali un case-manager che operi in modo proattivo, specialisti, infermieri e tecnici, assistenti sociali e relativi servizi di cura della casa e della persona. Ecco quindi che si configurano necessità nuove, e primariamente:

  1. istituzione delle Case della Salute per i pazienti cronici con la collaborazione coordinata dei generalisti che operano individualmente nel loro studio;
  2. istituzione di Poliambulatori Guardia Medica territoriali, analoghi ai cosiddetti Darzi walk-in centres, collocati possibilmente vicino ai DEAc), che supportino i medici generalisti per le patologie acute, per gli approfondimenti diagnostici, per la second opinion, per le attività fuori orario e per quelle domiciliari con i medici della continuità assistenziale, aperti 24 ore al giorno ogni giorno dell’anno e dotati di molteplici specialisti molto esperti (non quindi i neolaureatic)) ed attrezzature da definire di volta in volta, a seconda delle esigenze locali;
  3. collegamento dei presidi più sopra elencati tra loro e con ospedali locali, RSA e centri di riabilitazione riuniti in Aziende-Rete di Servizi Sanitari (ARS) che assumano la responsabilità di erogare in modo integrato i servizi che servono al paziente, nel luogo a lui più vicino e conveniente; servizi cioè centrati sul paziente e non su altri interessi, integrazione e continuità assistenziale, visione globale del malato e delle sue necessità socio-sanitarie in senso lato. Ogni ASL diverrebbe così l’Ente di programmazione e controllo di singole ARS dotate di poteri e responsabilità, cioè gli strumenti indispensabili per assicurare agli erogatori la possibilità di rispondere del proprio operato, sia nel bene che nel male. L’integrazione tra i vari professionisti operanti in ogni ARS con obiettivi comuni potrebbe alfine superare il dualismo ospedale-territorio con le sue barriere, consentire la crescita della medicina territoriale, favorire l’aggiornamento e la preparazione dei medici e degli altri sanitari, offrire al paziente un servizio migliore per quantità, qualità (appropriatezza accesso, sicurezza, esiti) a costi minori. Tra gli altri vantaggi il potenziamento della medicina interna e generale, che sta riducendosi in modo preoccupante a favore delle specialità e superspecialità, con la scomparsa di quel medico olista che funge da riferimento costante e guida del paziente nei suoi percorsi di salute. Grande vantaggio si potrebbe avere anche nella ricerca clinica e nell’affinamento culturale medico nel territorio, che potrebbe crescere ulteriormente se i medici territoriali potessero avere anche impegni accademici e incarichi universitari. Anche l’Ospedale potrebbe trarre vantaggio da un ripensamento organizzativo che preveda un internista a coordinare il percorso di diagnosi e cura del paziente, avvalendosi degli specialisti, ma evitando che il paziente debba cambiare reparto, essere riammesso dopo la dimissione e, se anziano, non ricevere quell’attenzione sanitaria e umana che i più illuminati internisti e geriatri propongono come innovazioni urgenti. Anche i Centri di Riabilitazione e le RSA infine non potrebbero che migliorare professionalmente integrandosi e partecipando alle iniziative della rete.

Un pensiero importante va rivolto alle RSA, che devono entrare a pieno titolo nella rete dei servizi sanitari sia per i degenti di lungo termine che per i ricoveri di sollievo e le dimissioni di pazienti in convalescenza, Perché ciò accada è necessario che la qualità dell’assistenza nelle RSA migliori radicalmente, soprattutto nei seguenti ambiti: prevenzione delle infezioni; ulcere da decubito; uso di psicofarmaci; turn-over del personale, loro rapporto numerico con gli assistiti, loro preparazione e aggiornamento; prevenzione delle cadute; prevenzione di abusi e violenze sui ricoverati; riabilitazione. E’ anche auspicabile che in questo settore delle lungodegenze si imposti ricerca ed innovazione, e che le RSA si colleghino ad Ospedali e relativi servizi in una logica di rete (Mody L et al. Keeping the “home” in nursing hoome. JAMA Intern Med 173, 917-18, 2013).

Ovviamente il successo di tutto il cambiamento proposto dipenderà dalla qualità delle persone, dalla loro preparazione e dalla loro motivazione. Un cambio sostanziale nel gestire il personale, sostenendolo e riconoscendone i meriti, senza quell’atteggiamento padronale che oggi purtroppo vige nelle nostre strutture sanitarie; ma anche l’apertura della sanità a volontari e benefattori sono elementi indispensabili da considerare perché la sanità migliori davvero.

Il più soddisfatto dovrà però essere il paziente, che non deve più essere lasciato solo a cercare una soluzione ai suoi problemi di salute, che deve essere aiutato e seguito dopo la dimissione dall’ospedale: ad esempio nel caso di un ictus la sua ipertensione dovrà essere monitorata, la riabilitazione ben organizzata, il diabete ben regolato; egli deve trovare il medico quando ritiene di averne bisogno; non deve attendere settimane per ottenere le prestazioni sanitarie necessarie; non deve pagare una prestazione libero-professionale intramoenia per ricevere un po’ di attenzione; egli ha diritto di ricevere attenzione e rispetto dalle strutture sanitarie, deve condividere gli interventi cui sarà sottoposto e non solo firmare un modulo spesso senza capire fino in fondo di che si tratta. Tutto questo potrebbe rappresentare Nuova Sanità.

Per ulteriori approfondimenti si rimanda a:

a) “Salute e Sanità” di G. Sirchia e M. Campari (www.italiaies.it)

b) Royal College of Physicians. Future hospital commission. 2013. www.rcplondon.ac.uk/projects/future-hospital-commission

c) Roland M, Boyle AA. Urgent care in England. BMJ 2013;347:f7046.