L’aggiornamento del personale sanitario: una priorità assoluta

20 Maggio 2015

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Il recente grande progresso della medicina è legato in gran parte alla poderosa evoluzione tecnologica degli ultimi decenni, e questo progresso continua tuttora. La tecnologia tuttavia presuppone l’aggiornamento di coloro che la devono usare, e su questo punto abbiamo in Italia qualche criticità. Nel nostro Paese infatti l’aggiornamento degli specialisti non è efficiente. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale non ha finora saputo organizzare un sistema di aggiornamento continuo del personale. Fin dal 2004 questo problema era stato riconosciuto dal Governo ed era stato previsto nella Finanziaria per il 2005 (Legge 30.12.2004 n° 311, art. 173, comma d) di impostare un Piano adeguato (Piano Nazionale dell’Aggiornamento), che si basasse sul Continuous Professional Development, ossia su un portfolio individuale delle conoscenze che ogni medico arricchisce nel suo lavoro quotidiano con varie attività (servizio, ricerca, didattica, partecipazione a corsi e convegni, studio di casi clinici, grand-round, sviluppo di tesine, ma anche non professional skills, ecc.). Il portfolio può così diventare il principale documento da utilizzare per una rivalidazione quinquennale delle proprie capacità professionali, così da dimostrare alla comunità il permanere della propria adeguatezza professionale col mutare dei tempi e delle conoscenze. L’Inghilterra ha iniziato questo percorso fin dal 2012 e potrebbe costituire un utile modello per l’Italia. Si tratta di un sistema non facile, che dovrebbe essere preliminarmente sperimentato su piccola scala e che non prescinde da piccoli passi intermedi o aggiuntivi che fanno tesoro di esperienze passate: ad esempio ai tempi dell’INAM i medici convenzionati frequentavano al mattino i reparti ospedalieri acquisendo un’esperienza clinica che oggi i medici di medicina generale stentano a raggiungere. Ma anche altre forme di partecipazione volontaria dei medici ad attività sanitarie organizzate (penso ai Poliambulatori territoriali, alle Case della Salute e agli Ospedali di comunità a bassa intensità di cura) potrebbero costituire un valido apporto al portfolio delle conoscenze e trovare adeguato riconoscimento.

Oggi la tecnologia  ci offre possibilità sempre nuove di prevenzione, diagnosi e cura. Ad esempio si discute molto sul valore dello screening mammografico e molti lo ritengono poco utile specie per le donne con seno denso e fibroso. Ma la soluzione a mio avviso non è di abbandonare lo screening mammografico nelle donne, ma di migliorarlo come sembra ad esempio possibile con la combinazione di bioimmagini ottenute con differenti tecniche [cosiddetta tomosintesi (Pisano ED, Yaffe MJ. Should tomosynthesis replace digital mammography? JAMA 311, 2488-89, 2014)], cosa che sembra migliorare di molto anche la possibilità di individuare e biopsiare i tumori della prostata (Minhaj Siddiqui M et al. Comparison of MR/ultrasound fusion–guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer. JAMA 313, 390-97, 2015).

Un altro esempio di evoluzione dell’immagine è l’angiografia coronarica mediante TAC in soggetti sintomatici di sospetta angina pectoris: si tratta di una metodologia che utilizza un’avanzata TAC e l’iniezione ev di un mezzo di contrasto che permettono di ottenere immagini ad alta risoluzione del cuore e dei vasi, tali da escludere con accuratezza una malattia coronarica (BMJ 2015;350:h1464; Kramer CM. Cardiovascular imaging and outcomes. PROMISEs to keep. New Engl J Med 372, 1366-67, 2015).

E’ del tutto evidente che, oltre alle apparecchiature adeguate, è la preparazione degli operatori che fa la differenza e il progresso, ed è quindi nell’aggiornamento del personale che bisogna urgentemente investire con risorse opportune, ma anche con adeguata organizzazione.

Inutile sottolineare che un buon sistema di aggiornamento del personale potrebbe migliorare anche alcuni annosi problemi del Servizio Sanitario Nazionale (primo fra tutti l’inappropriatezza e i suoi costi), soprattutto se associato ad altri intelligenti e moderni metodi di motivazione e apprezzamento del merito professionale ed umano largamente noti nel mondo delle imprese avanzate. La conclusione è che il Servizio Sanitario Nazionale non si salva con le affermazioni ideologiche e atteggiamenti apodittici, ma con interventi ben studiati che risolvono le criticità del sistema e, in particolare, con una moderna politica del personale che non è mai stata una priorità riconosciuta del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

La qualità e l’efficienza del Servizio Sanitario Nazionale sono strettamente dipendenti dalla soddisfazione e motivazione del suo personale: da qui dobbiamo ripartire se non vogliamo che il Servizio Sanitario Nazionale perda progressivamente valore e credito fino ad esaurirsi.

Oltre 21 le cause di morte prematura nei fumatori

15 Maggio 2015

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Nei fumatori la mortalità è 2-3 volte maggiore che nelle persone che non hanno mai fumato.
Questo eccesso di mortalità è dovuto a 21 malattie ben riconosciute (tra le maggiori: malattie ischemiche del miocardio, ictus, tumore della prostata, polmoniti e altre malattie respiratorie, cancro del colon-retto) alle quali tuttavia si aggiungono cause ancora sconosciute.
Non credo ci sia da chiedersi se dobbiamo continuare con crescente energia la battaglia contro il fumo di tabacco.

(Carter BD et al. Smoking and mortality. Beyond established causes. NEJM 372, 631-640, 2015)

Politiche nutrizionali per tutelare la Salute Pubblica nell’Unione Europea: un’accisa per la salute?

23 aprile 2015

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Per Expo 2015

E’ oggi ampiamente riconosciuto in ambito scientifico che la dieta mediterranea (a base cioè di vegetali, frutta, cereali non raffinati, olio d’oliva e pesce più che di carni rosse e grassi animali) ha contribuito significativamente alla salute dei popoli rivieraschi del Mediterraneo.

Oggi la dieta mediterranea è stata sostituita nell’Unione Europea in gran parte da alimenti a base di carni, ricchi di grassi saturi, oli vegetali idrogenati, zuccheri raffinati e sale, cioè da alimenti ricchi di potere calorico, ma poveri di nutrienti, che stanno dando un contributo significativo all’aumento della prevalenza di diverse malattie quali l’obesità e il diabete con le loro complicanze in ambito soprattutto cardiovascolare. In Italia oltre il 40% dei bambini di 8 anni è in sovrappeso (WHO, 2010) e ben sappiamo che la maggior parte di essi è destinata all’obesità in età adulta. Siamo così passati da una dieta salutare al suo opposto in pochi decenni.

Le cause di questa pericolosa inversione di consumi alimentari sono molteplici. Particolare importanza in tale contesto riveste la pressione informativa operata dalle Aziende del settore alimentare e l’inadeguatezza degli Stati nel fornire ai consumatori gli strumenti di educazione alimentare e sanitaria dei quali essi hanno bisogno per migliorare la propria vita. Ad esempio alcune Aziende multinazionali sono riuscite ad utilizzare in ambito planetario una semplice formula commerciale per offrire cibi e bevande attraenti in grandi porzioni a basso costo. Si tratta purtroppo di alimenti non salutari, ma molte persone non se ne curano. Questi Big del commercio (Big Burger, Big Sugar) hanno utilizzato una formula inventata dai Big Tobacco (i produttori di sigaretta) che, grazie anche ad importanti guadagni, si sono imposti nel mondo con tecniche di comunicazione, di protezione legale e di “cointeressamento” eccezionalmente efficaci. Oggi questi Big sono tra i maggiori pericoli per la salute pubblica e per l’ambiente; basti ricordare i danni del tabacco sulla salute dell’uomo, il disboscamento di intere foreste per far posto alle coltivazioni intensive di mais per il foraggio degli allevamenti o per biocarburanti, l’uso di pesticidi e fertilizzanti per aumentare le colture, e così via.

Considerando che l’alimentazione è uno degli aspetti fondamentali delle libertà dell’individuo, questo problema può essere affrontato attraverso interventi concernenti l’informazione dei consumatori e l’educazione alimentare e, qualora ciò non sia sufficiente, rendendo più difficile l’accesso a particolari prodotti alimentari, il cui consumo sarebbe bene scoraggiare.

La situazione attuale è fortunatamente caratterizzata nell’Unione Europea da una notevole chiarezza degli obiettivi nutrizionali da perseguire ed anche da una notevole evoluzione della normativa comunitaria, obbligatoria e volontaria, di informazione dei consumatori. In particolare, il Regolamento Comunitario 1169 del 2011, entrato in vigore nello scorso mese di dicembre, ha rielaborato i consumi di riferimento giornalieri di numerosi nutrienti ed ha profondamente modificato le norme applicabili all’etichettatura nutrizionale dei prodotti alimentari, rendendola, fra l’altro, obbligatoria a partire dal 2016.

Inoltre, il Regolamento (CE) 1924/2006 ha introdotto le indicazioni nutrizionali e sulla salute che possono notevolmente modificare il consumo di particolari prodotti alimentari, illustrando al consumatore i benefici di salute associati a particolari alimenti. Purtroppo, le prescrizioni dell’art. 4 di questo Regolamento concernente la determinazione dei profili nutrizionali dei prodotti alimentari che possono beneficiare delle indicazioni citate, sono rimaste inapplicate a causa delle obiezioni di alcuni Stati membri. Ciò malgrado fin dal febbraio 2008 l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) avesse raccomandato la proibizione dell’uso delle indicazioni nutrizionali e sulla salute per gli alimenti, nei quali specifici livelli di grassi saturi, sodio e zucchero venissero superati. Il completamento dell’attuazione di questa normativa potrebbe dare un contributo non secondario al miglioramento della nutrizione dei consumatori europei.

Io credo che sia necessario arrivare ad un accordo quinquennale formale che permetta a tutte le parti in causa di trovare un’onorevole soluzione e che assicuri una riduzione del consumo degli alimenti che risultano attualmente più dannosi (per l’elevato contenuto di zuccheri raffinati, grassi saturi e sale).

Questo accordo potrebbe essere inizialmente basato sull’adesione a modalità di informazione dei consumatori maggiormente rispettose della realtà, da definirsi preventivamente in modo molto dettagliato e sottoposto a stretta vigilanza da parte delle Autorità competenti degli Stati Membri. L’accordo potrebbe anche prevedere un contributo da parte delle Aziende del settore alimentare a favore delle Autorità degli Stati Membri dell’Unione Europea competenti per la scuola, al fine di promuovere la realizzazione di appositi programmi di educazione alla salute, attraverso insegnanti qualificati, specialmente negli ultimi anni della scuola elementare e della scuola media.

Qualora lo svolgimento di questo programma non desse i risultati auspicati, si potrebbe pensare di intervenire con un aumento progressivo dei prezzi di vendita degli alimenti citati (sulla scorta del minimum price per l’alcol deciso in Canada) con l’obiettivo di arrivare alla significativa riduzione dei consumi sull’arco di un decennio.

Sono ben consapevole che una negoziazione simile (e per di più vincolante) con le diverse componenti del settore alimentare non è facile. Tuttavia, i Governi potrebbero porre sul tavolo l’alternativa di un’ “Accisa per la Salute” anche molto gravosa: se il peso della porzione fosse gravato di una tassa variabile, ma significativa, i consumi si ridurrebbero senza alcun corrispettivo per i produttori che ne trarrebbero solo svantaggi. Trovare quindi vie ragionevoli che vadano bene a tutti (o non vadano male a nessuno) potrebbe, a mio avviso, essere un grande e utile impegno per gruppi di lavoro misti che possano lavorare con adeguati supporti internazionali in un contesto internazionale prestigioso nei prossimi anni con obiettivi e scadenze ben pianificati.

Credo che un contesto valido potrebbe essere l’Expo di Milano che, a fronte delle grandi quantità di risorse assorbite, potrebbe costituire non solo un importante momento di presentazione dell’Italia e dei suoi valori, ma anche un punto di riferimento nel futuro per la soluzione o il miglioramento  di un grande problema della salute pubblica e ambientale che, se non risolto, rischia di compromettere seriamente la sorte della popolazione europea e non europea.

D’altra parte bisogna considerare che il tema della presente nota rappresenta per l’Unione Europea una sfida considerevole e che una maturazione delle decisioni necessarie potrebbe intervenire anche all’interno di nuove politiche dell’Unione Europea per tutelare la salute dei propri cittadini.

Quale istituzione internazionale potrebbe sostenere Expo 2015 ad un compito tanto delicato? La Carta di Milano che Expo redigerà sui temi dell’obesità (spesso associata alla malnutrizione), dello spreco di cibo e dell’agricoltura sostenibile (che oggi per oltre il 30% è destinata a nutrire gli animali da allevamento e/o a produrre biocarburanti) verrà portata all’ONU per approvazione ed endorsement. Anche il Piano per la Salute Pubblica qui tratteggiato potrebbe vedere nell’ONU l’istituzione di riferimento e di endorsement, ma è verosimile che l’ONU possa e voglia prendere questa posizione mentre sta per concludersi con il massimo riserbo un Patto Transatlantico per il Commercio e gli Investimenti tra USA ed Europa che, se approvato, darà alle Aziende, e in particolare alle multinazionali, spazi di libertà molto maggiori di quelli attuali a vantaggio dei loro profitti[1], anche se questi contrastano con la salute pubblica?

Un vero percorso in salita, ma un compito che ogni persona di coscienza ha il dovere di assumersi per assicurare un futuro alla nostra Terra e alle future generazioni e per evitare già oggi la morte per fame e per sete di 4000 bambini al giorno.

[1] Il testo del trattato preparato dalla Commissione Europea prevede, ad esempio, che i produttori  possano intentare un’azione di risarcimento nei confronti di quegli Stati che abbiano emanato provvedimenti lesivi del loro business.

Documentazione suggerita

  1. Big food, big pharma: is science for sale? BMJ 2015;350:h795.
  2. IPCC Working Group 2013 – http://www.climate 2013.org/spm.
  3. Hilary J. The Transatlantic Trade and Investment Partnership and UK healthcare. BMJ 2014;349:g6532.
  4. Godlee G. Climate change. Who should now declare a public health emergency. BMJ 2014;349:g5945.
  5. Stockwell T. Minimum unit pricing for alcohol. Europe to follow Canada’s lead, if the courts allow. BMJ 2014;349:g5617.
  6. Wilkinson R, Pickett K. How 21st century capitalism is failing us. It requires thoroughgoing democratic transformation. BMJ 2014;349:g7485.
  7. Behforouz HL et al. Rethinking the social history. N Engl J Med 371, 1277-79, 2014.
  8. Rubin R. Marketing e-Cigarettes to Teens. JAMA 312, 1389, 2014.
  9. ENI Scuola
  10. Grow HM, Schwartz MB. Food Marketing to Youth. Serious Business. JAMA, 312(18), 1918-19, 2014.
  11. Popkin BM. Reducing meat consumption Has Multiple Benefits for the World’s Health. Arch Intern Med, 169 (6), 543-45, 2009.

 

Una specie in estinzione: il medico curante

20 aprile 2015

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Il più grande problema oggi è forse quello del medico (e del pediatra) curante come era inteso una volta. Questo non c’è più. Il generalista ha difficoltà ad effettuare visite domiciliari, fa orari di studio limitati, non ha incentivi per conoscerti e seguirti, ma anche l’internista privato non c’è più: creando ostacoli normativi assurdi alla libera professione del medico, anche chi vuol pagare privatamente non trova più un internista che lo curi con continuità. Numerosi anziani anche abbienti sono oggi costretti ad andare in Pronto Soccorso se hanno un problema che si potrebbe a volte risolvere al telefono.  Il problema sarebbe facilmente risolvibile se:

⒜ i medici potessero esercitare la libera professione senza inutili vincoli, una volta esaurito il loro debito orario da dipendente (come si fece nel 2004)

⒝ si attivassero le Case della Salute o i Walk-in Centres anche privati che assicurassero il coordinamento dei pazienti con Case Manager.

Questo non significa che la medicina territoriale pubblica debba essere sminuita. Anzi, essa va potenziata offrendo ai Medici di Medicina Generale la possibilità di un maggior guadagno a fronte di maggiori prestazioni, su base volontaria e anche in libera professione (ad esempio le visite domiciliari) e di migliore aggiornamento professionale.

Un atteggiamento più liberale verso i medici (che regole insensate hanno trasformato da professionisti in impiegati pubblici) sarebbe un rimedio a molti disservizi e scontenti del Servizio Sanitario Nazionale.

Non state troppo seduti

8 aprile 2015

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Con l’uso degli accelerometri è stato possibile misurare l’attività fisica giornaliera di popolazioni. Si è così visto, sia negli USA che in Gran Bretagna, che la sedentarietà è del 55% delle ore giornaliere (7,7 ore al dì) nei soggetti di età compresa tra 20 e 29 anni e del 67% (9,6 ore al dì) nelle persone di età compresa tra 70 e 79 anni. Solo il 10% circa degli anziani raggiunge l’attività fisica minima giornaliera raccomandata, cioè più di 150 min/settimana di attività fisica moderata. Ciò significa che forse per gli anziani questo limite è troppo alto e d’altro lato indica che sono necessari ulteriori stimoli e strumenti per invogliare gli anziani abili a fare attività fisica. Una recente meta-analisi indica che il rischio di morte aumenta significativamente negli adulti che stanno seduti più di 7 ore al giorno. In questi soggetti anche un’attività fisica inferiore ai 150 min/settimana è assai utile, giacchè è noto che esiste un effetto dose-risposta tra attività fisica e stato di salute. Il messaggio chiave da far capire agli anziani è quindi “state seduti il meno possibile” oppure “alzatevi spesso dalla sedia e camminate”, oppure “siediti meno e muoviti di più”. Ciò vale soprattutto per i pensionati senza più alcuna occupazione, ai quali è bene suggerire di “trovarsi un lavoro che li impegni, anche se non retribuito”. Il medico deve essere in prima linea nello stimolare questo cambio di vita, anche suggerendo ai suoi assistiti di partecipare ad attività di gruppo come i “gruppi di cammino per anziani” che favoriscono anche la socializzazione tra le persone e altre occasioni di attività piacevole e utile. Il medico deve insistere sul movimento fisico ad ogni incontro con i pazienti, offrire loro obiettivi e opportunità giacchè questa azione è di provata efficacia, migliora il metabolismo e le capacità funzionali, riduce i rischi di disabilità.

(Sparling PB et al. Recommendations for physical activity in older adults. BMJ 2015;350:4100)