Il nostro Servizio Sanitario Nazionale non è ancora in grado di trattare adeguatamente l’anziano fragile (cioè quello che non riesce a resistere ad insulti dell’ambiente che altri sopportano senza danni): manca infatti nel territorio un sistema di presa in carico socio-sanitario con un case manager (cioè una funzionante Casa della Salute) e nell’Ospedale una persona con visione olistica capace di curare un paziente pluripatologico, spesso fragile e con disturbi cognitivi. Questi pazienti inoltre hanno patologie con sintomi sfumati, poco noti allo specialista ospedaliero. Del tutto insufficiente infine il collegamento Ospedale-territorio alla continuità di cura e assistenza. Continua a leggere →

Milioni di persone al mondo ammalano e muoiono prematuramente a causa di 4 NCDs (non-communicable diseases: malattie cardiovascolari, tumori, malattie respiratorie croniche, diabete) che sono in larga misura prevenibili, riducendo 4 principali fattori di rischio: uso di tabacco*, uso pericoloso di alcolici, dieta non salutare, inattività fisica.
Il carico di NCD continua a crescere specie nei Paesi meno avanzati, giacchè la povertà peggiora l’impatto delle NCD. In molti Paesi l’obesità di adulti e bambini è in aumento e con essa le malattie croniche che ne derivano. La prevalenza del diabete è in crescita da 40 anni e in alcuni Paesi come gli USA è triplicata. Si stima che nel mondo esistano 415-425 milioni di diabetici e che questo numero raggiunga 700 milioni nel 2025. Frenare questa crescita è urgente e indispensabile per evitare che i Servizi Sanitari diventino insostenibili. Il numero di morti premature è cresciuto tra il 2000 e il 2015, ma le mortalità da patologie cardiovascolare e respiratoria sono diminuite di circa il 17%. I Governi devono assumersi la responsabilità di intervenire per ridurre la dieta non salutare (ricca di zuccheri, grassi e sodio) e l’inattività.
Anche l’inquinamento dell’aria, sia fuori che dentro casa, deve essere affrontato perché comporta NCD: è il traffico veicolare nelle città una delle cause principali.
Anche la prevenzione e il trattamento delle malattie mentali è un obiettivo urgente, specie la depressione che affligge 300 milioni di persone nel mondo, con circa 800.000 suicidi ogni anno. Più in generale le persone con malattie mentali vivono 10-20 anni meno delle persone normali.
Gli Stati peraltro hanno a disposizione strumenti e Linee Guida per affrontare la situazione e migliorarla, specie quelle prodotte dal WHO e dalle Nazioni Unite con l’obiettivo di ridurre del 25% la mortalità prematura da NCD entro il 2025 (25×25). Questo obiettivo è ben lontano dall’essere raggiunto e i progressi nel mondo sono stati scarsi. Nel 2017 molti Stati hanno concordato sull’obiettivo di ridurre del 30% la mortalità prematura entro il 2030 tramite la prevenzione e la cura delle NCD, specie quelle provocate dall’uso di tabacco, alcolici e dieta non salutare. Nessuno ignora che le forze che contrastano questi obiettivi sono numerose e forti (DeMaio A, Marshall R. Sacral lobbyng: call to arms for public health. Lancet 391, 1558-59, 2018); per questo la società civile deve mobilitarsi per sostenere e stimolare i Governi ad agire con determinazione.
La Commissione Indipendente del WHO ha pubblicato nel 2018 delle Raccomandazioni ai Governi che possono essere utili per mettere in atto un contrasto efficace alla cronicità, se applicate. A queste va poi aggiunta la Raccomandazione di utilizzare senza esitazione lo strumento fiscale (tasse) per scoraggiare i consumi di tabacco, alcol e zuccheri [Sugar, Tobacco and Alcohol Taxes (STAX) Group. Sugar, tobacco and alcohol taxes to achieve the SDGs. Lancet 391, 2400-1, 2018]. Qui di seguito vengono riportate le Raccomandazioni ai Governi (Nishtar S et al. Time to deliver: report of the WHO Independent High-Level Commission on NCDs. Lancet 392, 245-52, 2018): Continua a leggere →

Indispensabile investire nella prevenzione efficace a basso costo della cronicità

Per la prevenzione efficace a basso costo

Trova indicazione primaria nel diabete e nella patologia cardiovascolare:
1. Prevenzione del Diabete [All. 1]
2. Prevenzione cardiovascolare. Lo schema è analogo a quello utilizzato per il diabete (vedi sopra e US Preventive Services Task Force Recommendation 1) ossia Screen and Treat, che si compone dei seguenti passaggi:

1° passaggio: Identificare nelle persone apparentemente sane di età tra 50 e 70 anni i soggetti a più alto rischio cardiovascolare (ossia diabete, fumo attuale o pregresso, ipertensione, iperlipemia) o storia familiare di arteriopatia periferica
OPPURE
soggetti con meno di 50 anni con diabete e almeno 1 fattore addizionale di rischio aterosclerotico
OPPURE
soggetti con accertata precedente patologia cardiovascolare (in tal caso di tratta di prevenzione secondaria)[vedi Linee Guida dell’European Society of Cardiology] (2, 3)

2° passaggio: Su questi soggetti a rischio, identificare quelli che necessitano di trattamento (prima stili di vita salutari, eventualmente statine, aspirina) ossia quelli con:

• Framingham risk score elevato (> 10?)
• oppure ABI (Ankle Brachial Index) < 0,9 (per procedura vedi sito Stanford Medicine 25 – https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/ankle.html) [All. 2]
• ABI in soggetti con FRS elevato (contro un controllo normale)

Allegati

1. Bando di Ricerca Finalizzata Anno 2017. Proposta di progetto di rete a cofinanziamento regionale Regione Lombardia. Screen and Treat for Pre – Diabetes (an Implementation Science Project)
2. Ankle Brachial Index – Stanford Medicine in https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/ankle.html)

Riferimenti Bibliografici

1. Olin JO, Halperin JL. US Preventive Services Task Force recommendation statement regarding screening for peripheral artery disease with the ankle -brachial index: déjà vu all over again. Lancet 2018; 392: 1160 – 62.
2. Gerhard – Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. J AM Coll Cardiol 2017; 69: 1465 – 508.
3. Aboyans V, Ricco JB, Batelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial extremity arteries. Endorsed by: The European Stroke of Organization (ESO), the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763 – 816.

Lo Stato di Fatto
– La patologia cardiovascolare è la prima causa di patologia e morte prematura.
– Il Diabete di tipo 2 è in aumento (circa 10% della popolazione).
– La spesa sanitaria è già insostenibile oggi e non può crescere.
– Con misure di basso costo si può prevenire la comparsa della patologia conclamata. L’identificazione con questionario Finrisk può individuare i soggetti ad alto rischio di Diabete di tipo 2: i soggetti con Diabete di tipo 2 iniziale, se cambiano stile di vita, vedono una regressione della malattia e della spesa.
– Diabete di tipo 2 e ipertensione sono fortemente legati a stili di vita sbagliati (eccesso alimentare, cibi non salutari, fumo, inattività fisica).

La Scelta
– Le cure sono importanti, ma sono sempre più costose.
– Bisogna evitare che il carico di cure cresca e ciò è possibile investendo nella prevenzione cost – effective a basso costo.
– Propongo che si inizi stendendo un Piano Operativo Nazionale per il Diabete di tipo 2, che si svolga con metodo scientifico iniziando una prova di fattibilità per estendersi in tutto il territorio (Allegato 1). La stessa piattaforma può valere anche per la prevenzione cardiovascolare.
– Questo punto operativo deve prevedere ampio coinvolgimento dei Medici di base, della popolazione e la costituzione di Centri omnicomprensivi per il Diabete che prendano in carico i soggetti prediabetici o diabetici iniziali per normalizzarli. I Comprehensive Diabetes Centers sono essenziali per tutte le patologie croniche molto frequenti e devono operare in stretta collaborazione con i Medici di famiglia e le Case della Salute, costituendo una rete di strutture e servizi che conquistano la fiducia dei cittadini sulla scorta di quanto previsto in Regione Lombardia con la Delibera X/6551 del 4 maggio 2017 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili” .
– Il Centro per il Diabete può fungere anche da Centro comprensivo per il Cardiovascolare.
– Importanti infine le nuove figure di professionisti in scienze motorie per i gruppi di movimento, che includono gruppi di cammino, thai-chi, ballo, ecc. e che fanno parte integrante del Piano suddetto.
– La gestione di tali gruppi può essere fatta anche per via informatica con analoghi risultati positivi (vedi Pryor K e Volpp K. Deployment of Preventive Interventions – Time for a paradigm shift. New Engl J Med 378, 1761-63, 2018) (Allegato 2).