Girolamo Sirchia

 Premessa

La sanità, ovvero la quantità e la qualità dei servizi per il mantenimento e il ripristino della salute psicofisica dei cittadini che lo Stato sostiene e finanzia, rappresenta in un certo senso l’impostazione culturale e filosofica di quello Stato.

Ogni Stato tende e opera primariamente per produrre ricchezza, che dipende dal lavoro e dalla capacità delle imprese private di produrre beni e servizi graditi ai consumatori sia sul mercato interno che estero, e che costituisce per lo Stato potere e predominanza sullo scacchiere internazionale.

 L’obiettivo primario dello Stato è quindi economico e la spesa per la salute dei singoli cittadini e per la loro assistenza sociale rappresenta una sottrazione poco gradita di risorse che deve essere contenuta il più possibile. Schematicamente possiamo individuare due principali modelli di sanità, anche se non mancano gli aggiustamenti che creano sistemi misti: quello americano e quello inglese.

 Nel primo tipo, detto assicurativo, lo Stato si limita a gestire e finanziare la salute pubblica, ovvero a prevenire e gestire quegli accadimenti che rappresentano un pericolo per la collettività dei cittadini consumatori, e quindi della macchina produttiva della ricchezza nazionale, come epidemie di malattie trasmissibili o non trasmissibili (quindi rispettivamente ad esempio malattie infettive ma anche quelle derivanti inquinamento ambientale o stili di vita non salutari come  fumo di tabacco e consumo di  alcolici)0. Lo Stato non sostiene invece i costi di malattia e previdenza per vecchiaia o disabilità dei singoli cittadini i quali devono provvedervi a proprie spese per lo più attraverso il ricorso ad assicurazioni private, e quindi senza importanti oneri per lo Stato.

Nel sistema sanitario inglese (e anche in quello italiano), invece, lo Stato è responsabile della salute e della previdenza dei singoli cittadini e dei servizi socio sanitari che le tutelano. Il finanziamento in tal caso attinge alla finanza pubblica, e quindi al sistema fiscale, con una quota minoritaria di partecipazione individuale quando le condizioni economiche dei singoli lo consentono. In Inghilterra e nei sistemi sanitari nazionali come il nostro quindi le persone non sono solo consumatori e il valore della persona non è solo economico, con grandi vantaggi per i singoli e svantaggi per la finanza pubblica e per la salute pubblica che da noi ad esempio è stata storicamente molto sacrificata per scarsità di risorse economiche. I vantaggi per i singoli cittadini sono evidenti e preziosi: possiamo contare su servizi universali che non discriminano i cittadini, contiamo su un prezioso sistema di medici delle cure primarie territoriali e non solo su ospedali, disponiamo gratuitamente o quasi di farmaci e strumenti di cura e di indagini diagnostiche anche molto avanzate; in particolare dovremmo essere tutelati dalla predominanza del profitto sulla vita e sulla salute delle persone.  Purtroppo il risvolto negativo è che lo spreco e l’abuso non riescono ad essere sufficientemente controllati e quindi il sistema rischia di diventare insostenibile e ricorre necessariamente a limitazioni e razionamenti (liste di attesa troppo lunghe in primis). Non basta, come molti invocano, una maggior quantità di risorse se prima non vengono corretti sprechi e abusi. Solo limitando le distorsioni infatti vedremo quante risorse aggiuntive devono essere iniettate nel sistema. L’esplosione di conoscenze e tecnologie, impensabili fino a due decenni or sono, che ha cambiato il volto della medicina e offerto speranza di una vita migliore e più lunga, sta però minacciando sempre più l’esistenza stessa del SSN e già molti invocano riforme radicali e più spazio per iniziative private.  Io credo che queste svolte rischiano di tradursi in un grosso danno per i cittadini italiani e andrebbero a favore solo dei gruppi finanziari che le propongono. Secondo me è interesse di ogni Italiano difendere il sistema sanitario nazionale e collaborare al suo miglioramento piuttosto che al suo stravolgimento giacché penso che esso sia il migliore se non unico esempio di socialismo reale mai realizzato, ma soprattutto un esempio di buon governo. E lo dico da convinto conservatore.

Purtroppo però la sanità è difficile da comprendere ed è difficile far capire alla popolazione e a molti decisori politici il rischio che stiamo correndo oggi: quello cioè di cadere dalla pentola nella brace.

al consumo di prodotti contenenti nicotina

Girolamo Sirchia

Non so se avete sentito parlare della Dr.ssa Daniela D.M., una manager che l’8 luglio 2025 ha assunto la direzione dei prodotti da fumo di Philip Morris Italia¹. Ha dichiarato di essere stata fortemente attratta da questa posizione lavorativa tanto da lasciare il suo precedente lavoro di manager presso Ethicon, una Società di Johnson & Johnson. Cosa ha determinato questa forte attrazione?  Un compenso molto generoso? Niente affatto. Daniela ha dichiarato di essere attratta dalla radicale trasformazione di Philip Morris che da tradizionale compagnia del tabacco vuole diventare una organizzazione guidata da scienza e innovazione per costruire un futuro senza fumo, impegnata concretamente ad abbandonare i prodotti tradizionali per produrre anche in Italia device senza combustione al fine di proteggere la salute di milioni di fumatori adulti e di creare migliaia di nuovi posti di lavoro. Un compito quindi con forte connotazione etica e filantropica. Fin qui la versione di Daniela.

La realtà è però molto diversa perché l’uso dei prodotti da fumo costituisce ancora oggi la prima causa di morbidità e di morte prematura ed evitabile^{2,3,4,5,6,7,8}; e la cosa non meraviglia dato che esso riduce la capacità dell’organismo umano (e di altre specie) di riparare il DNA. Dato che l’orologio biologico dell’invecchiamento cresce in rapporto al casuale numero di eventi che riducono la riparazione del DNA⁹, l’età biologica del fumatore risulta maggiore di quella anagrafica e questo maggiore invecchiamento porta con sé più malattie degenerative (tumori, patologie cardiovascolari ma anche ben altre 20 malattie¹⁰) e morti precoci. Il dato che più impressiona è che la popolazione dei fumatori vive 10 anni meno di quella dei non fumatori. Il tabacco è responsabile nell’Unione Europea della morte prematura di 700.000 persone/anno con un danno socio economico di 779 miliardi/anno¹¹. In Italia le morti premature da tabacco sono stimate in 93.000/anno¹² e la patologia indotta con relativa disabilità si stima superi i 2.500.000 casi, di cui il 27% di tutti i casi di tumori, con un costo economico stimato di 26 miliardi/anno suddivisi in pari proporzione fra costi sanitari e costi sociali* che peraltro non includono i costi dei danni che la filiera e il consumo di tabacco provoca all’ambiente.

I danni ambientali

Ogni anno nel mondo vengono gettati a terra e dispersi nell’ambiente miliardi di mozziconi (4500 miliardi/anno) che portano a contaminazione con sostanze tossiche e microfibre delle falde acquifere e dei pesci che le ingeriscono scambiandole per plancton^14,15. Microplastiche e nanoplastiche sono rinvenute in tutti i nostri organi¹⁶ e si teme che, legandosi a composti chimici tossici che inquinano le acque, determinando infiammazione e stress ossidativo¹⁴, possano contribuire a generare malattie degenerative e tumori, inclusi forse quelli che si registrano in soggetti giovani e nelle donne non fumatrici senza cause note^17,18. Uno studio pubblicato su Nature Medicine il 3/2/2025 riporta che il quantitativo di micro- e nanoplastiche rinvenuto nell’organismo umano è cresciuto del 50% rispetto ai valori del 2016. Anche nel cervello se ne riscontrano alte quantità, fino allo 0,5% della massa cerebrale esaminata¹⁶.

Inoltre le coltivazioni di tabacco richiedono grandi quantità di fertilizzanti e pesticidi chimici che pure finiscono nelle falde acquifere e giungono sulla nostra tavola.

L’Italia è il primo produttore di tabacco in Europa e tali produzioni vengono incrementate con varie facilitazioni anziché essere convertite in altre culture meno pericolose per la società. In aggiunta le e-cig disposable sono un inquinante difficile da smaltire che viene spesso disperso nell’ambiente. Infine il fumo passivo è noto ormai da anni come inquinante dell’aria e più spesso si associa ad altri inquinanti atmosferici (polveri sottili) nel generare danni a chi li respira.

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* Nota – Questa stima è stata ottenuta basandosi su uno studio statunitense della fine degli anni ’90¹³, che stimava il costo giornaliero di ogni fumatore in 3,391 dollari USA (oggi pari a $ 6,54) equamente ripartiti tra costi sanitari e costi di mancata produttività. Moltiplicando 6,54 per 12,4 milioni di fumatori italiani per 365 giorni si ottiene un costo di circa 29,6 miliardi di dollari USA all’anno pari circa a € 26 miliardi/anno

La comunicazione ingannevole

Ho citato l’intervista di Daniela perché rientra in pieno nella strategia usata dalle multinazionali del tabacco per comunicare con il pubblico¹⁹: negare l’evidenza scientifica, costruire false prove tese a interferire con i dati che la ricerca ha prodotto*, affermare di investire per contribuire a realizzare un mondo senza fumo, proporsi come collaboratore e sostenitore delle iniziative che condividono la preoccupazione per i danni che il tabacco comporta al creato, persino dichiarare di volersi trasformare in aziende di tipo farmaceutico. I produttori di tabacco sono molto abili anche nel rapportarsi con le istituzioni tramite un lobbismo molto efficiente che riesce a vigilare, identificare e bloccare sul nascere ogni iniziativa che possa nuocere al loro business. I lobbisti operano in ogni punto strategico dove si possa decidere qualche provvedimento che tocca l’interesse del business, affiancati anche da sostegni legali di alto profilo e da risorse economiche ingenti. Il lobbista è un esperto della materia, amico di politici e funzionari, disponibile a soddisfarne molte richieste^20,21. Tristemente L’Italia risulta tra i Paesi nei quali l’interferenza dei produttori di tabacco con le istituzioni governative è più elevata, ma non è certo unica nell’Unione Europea.

Al volgere del millennio, dopo cinquant’anni dall’iniziale dimostrazione della pericolosità del tabacco per la salute pubblica, nel 2003 il WHO ha emanato la “Convenzione Quadro per il Controllo del Tabacco”²² cui hanno aderito ben 190 Paesi e che impegna gli Stati aderenti ad agire per contrastare l’invadenza dei produttori e limitare i danni che provocano alla salute pubblica.

A seguito di tale provvedimento l’Italia emanò la legge numero 3 del 16 gennaio 2003, articolo 51, applicata poi a partire dal 10 gennaio 2005 e tuttora in vigore. Si tratta della legge dal titolo “Tutela della salute dei non fumatori dal fumo passivo” che vieta di fumare in tutti i locali aperti al pubblico e nei luoghi di lavoro e che ha trovato il consenso convinto degli Italiani, che tuttora la rispettano e la difendono dai ripetuti tentativi di manometterla. L’agenda di Governo prevedeva che a questa seguissero altri provvedimenti, in particolare la protezione dei giovani che sono notoriamente target privilegiati delle Big tobacco in quanto la dipendenza dalla nicotina li rende per decenni loro fedeli clienti²³. Purtroppo non vi è stato seguito per il cambio di Governo e da allora nulla di significativo è successo a livello istituzionale.

A livello dei produttori invece l’allarme provocato dalla suddetta legge e analoghi provvedimenti che successivamente molti Paesi hanno adottato, ha indotto Big Tobacco a studiare nuove strategie di mercato. La loro decisione fu di aprire una nuova linea di prodotti contenenti nicotina (e quindi tali da assicurare la dipendenza) ma privi dei prodotti della combustione del tabacco, che ormai erano universalmente riconosciuti come pericolosi per la salute. Il prodotto tradizionale doveva continuare peraltro a vivere e prosperare per assicurare l’enorme ritorno economico di sempre, mentre i nuovi prodotti (sigarette elettroniche e tabacco riscaldato) dovevano conquistare le persone più consapevoli dei Paesi più evoluti. Questi prodotti sono stati lanciati come poco pericolosi per la salute, capaci di ridurre il danno legato alla combustione del tabacco, e persino come strumenti utili a far cessare di fumare. Un controsenso dato che questi prodotti contengono nicotina e questa viene spesso assunta senza consapevolezza della quantità inalata (e quindi in grande quantità) contrariamente a quanto accade con le sigarette tradizionali dove chi fuma 20 e più sigarette al giorno sa di essere un forte fumatore ad alto rischio di malattie. Purtroppo questo messaggio ha fatto breccia nell’opinione pubblica e le vendite dei prodotti senza combustione sono in aumento continuo anche in Italia, anche perché lo svapo è automaticamente divenuto lecito sia nei locali pubblici che nei posti di lavoro, anche se ciò non è legale. Ovviamente non è vero che lo svapo è poco dannoso e consente una riduzione del danno.  L’FDA (Food and Drug Administration, organismo statunitense deputato al controllo del tabacco e degli altri prodotti contenenti nicotina), a richiesta dei produttori di attestare la riduzione del danno, ha risposto che le e-cig non sono un prodotto che comporta un rischio ridotto, ma solo un rischio diverso da quello delle sigarette tradizionali e l’World Health Organization ha avvalorato la conclusione sottolineando che svapo e simili sono stati la prima scelta di numerosi  giovani e donne e non la sostituzione delle sigarette tradizionali.  

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* Nota –Come quelle del Coehar (Centro di Eccellenza per l’accelerazione della riduzione del danno) di Catania riportato in Quotidiano Sanità del 6 ottobre 2025.

I danni da svapo^24,7

Lo svapo espone il consumatore a migliaia di sostanze chimiche, alcune delle quali cancerogene e causa di danni diversi da quelli della sigaretta tradizionale ma non necessariamente minori. La maggior parte dei liquidi contenuti nella cartuccia della e-cig contiene nicotina al 5%, glicol propilenico, glicerina, aromi e carcinogeni come aldeidi, metalli pesanti (nichel, piombo e stagno) e altre sostanze chimiche come il diacetile che provoca gravi lesioni polmonari anche mortali: 10 mL di liquido, quando riscaldati dalla batteria e atomizzati, arrivano a contenere e rilasciare fino a 500 milligrammi di nicotina, equivalenti a 10 pacchetti di sigarette.

Gli effetti sulla salute degli adolescenti in particolare sono modificazioni durature del loro cervello, e includono disturbi da trasmissione sinaptica nel nucleus succumbes e nella corteccia prefrontale, ma anche un’aumentata trascrizione di proteine che potenziano il fenomeno di ricompensa di molte sostanze che provocano dipendenza oltre alla nicotina, come cocaina, marijuana e alcol. Ma anche altre modificazioni dei recettori di acetilcolina e glutammato con aumento dell’impulsività, riduzione dell’attenzione e difficoltà nella gestione della sindrome da deficit di attenzione/iperattività. La nicotina infine aumenta in modo dose dipendente la concentrazione cerebrale di serotonina e endorfine che regolano il tono dell’umore, con conseguenti ansia, depressione, idee suicidarie e sindrome di disattenzione/iperattività. Per quanto riguarda i danni d’organo poi lo svapo favorisce asma, BPCO, periodontite, ictus e patologie cardiovascolari in quanto aumenta lo stress ossidativo e l’infiammazione.

Un’indagine della Mayo Clinic ha di recente confermato precedenti segnalazioni che indicano come gli aerosol di nicotina danneggiano i tessuti polmonari e diminuiscono la risposta immunitaria verso i virus²⁵. Infine, una revisione effettuata dall’Università di York (Gran Bretagna) conclude che lo svapo nei giovanissimi comporta i seguenti rischi: 1) induce a fumare tabacco, 2) induce a svapare sempre di più e sempre più intensamente, 3) induce all’uso di alcolici e cannabis, 4) danneggia la salute mentale, incluse depressione e idee suicidarie²⁶. Va infine sottolineato che sono presenti sul mercato prodotti illegali e che la composizione dei liquidi usati per lo svapo è solo parzialmente nota. I cambiamenti apportati dai produttori, spesso non dichiarati, peggiorano le possibilità di controllo^27,28.

Le reazioni istituzionali

A fronte di questa realtà poco confortante spicca l’inerzia dell’Unione Europea, Italia compresa, che da quel lontano 2003 non ha reagito significativamente e non ha emanato provvedimenti utili a rafforzare il contrasto all’uso del tabacco e dei vapori contenenti nicotina.

Ma la pressione degli organismi internazionali di esperti e pazienti cresce, come cresce la critica alla Commissione Europea per la sua latitanza. Quindici Stati Membri dell’Unione Europea hanno chiesto recentemente alla Commissione di aumentare le tasse e le accise sul tabacco, sulle e-cig, sul tabacco riscaldato aggiornando la Direttiva sulla Tassazione del tabacco che risale al 2011, e con essa la Direttiva sulla pubblicità dei prodotti del tabacco. La richiesta è stata appoggiata da molte organizzazioni professionali, accademiche e popolari nonché dal WHO della Regione Europea. Finalmente il 16 luglio 2025 la Commissione ha licenziato un testo di revisione della Direttiva della Tassazione del tabacco e dei liquidi contenenti nicotina ed è in procinto di passarla al Consiglio per l’approvazione²⁹.

Nel 2024 il Consiglio dell’Unione Europea aveva tentato di emanare una Direttiva sul controllo del tabacco e dei prodotti contenenti nicotina ma non ha ottenuto il voto favorevole del Parlamento Europeo e ha dovuto limitarsi ad emanare una Raccomandazione che non ha potere vincolante³⁰. Il WHO della Regione Europea si è dato l’obiettivo di aggiornare la Convenzione Quadro del 2003, ma ancora non disponiamo di una versione definitiva. Singoli Stati Europei (Francia, Gran Bretagna, Svezia) hanno dichiarato di voler intervenire con legge per tamponare la pericolosa situazione che sta minacciando la salute pubblica e in particolare la salute dei giovani e delle donne.

 Non sappiamo quali saranno le iniziative dell’Italia ma confidiamo che il recepimento con legge della Raccomandazione del Consiglio Europeo del 3 dicembre 2024 e soprattutto, se approvata, della nuova Direttiva della Commissione del 16 luglio 2025 sulla Tassazione dei prodotti del tabacco e di quelli contenenti nicotina, possa porre un freno alla crescita dei consumi che stiamo osservando e dare inizio a un rafforzamento delle misure di prevenzione primaria e di promozione della salute. In particolare auspichiamo che l’Italia cessi di dare alla filiera del tabacco agevolazioni fiscali e imponga ai produttori una tassa per il risarcimento per i danni provocati alla salute pubblica e al creato, come previsto dall’art. 8 della Direttiva dell’Unione Europea 2019/904 (“EU Single Use Plastics Directive”) e relativa decisione di esecuzione che prevede che gli Stati Membri vietino la produzione oppure assicurino che tutti i costi per la gestione dei rifiuti generati dai loro prodotti vengano  addebitati ai produttori a titolo di risarcimento o rimborso³¹. Anche la British Columbia (Canada) ha presentato una proposta di legge in tal senso, stante che la disposizione sull’ambiente di miliardi di mozziconi e dei devices disposable dello svapo sono pericolosi inquinanti ambientali.

Nel frattempo però, il 9 settembre a Trieste, la BAT (British American Tobacco) Italia ha inaugurato una prima linea di produzione aggiuntiva di sigarette e ha annunciato l’aggiunta di 16 nuove linee di produzione per un investimento da 80 milioni, con l’assunzione entro il 2026, di ulteriori 150 persone. Iniziativa che si aggiunge alle molte altre attuate in passato dai produttori e consentite dalle Istituzioni italiane.

Il momento attuale non sembra quindi favorevole per una inversione di tendenza, ma confidiamo che nel prossimo futuro prevalga anche in Europa il valore umano ed economico della salute pubblica. Investire nella salute pubblica è conveniente giacchè per ogni Euro investito la società guadagna 14 Euro in minori spese sanitarie e maggior produttività³².

Riferimenti bibliografici

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31.       Olefir L. World Conference on Tobacco Control 2025, Dublin 23-24 June 2025. https://www.linkedin.com/posts/smoke-free-partnership_wctc-wctcsfp-dublin-activity-7342850889793036289-v5k4/.

32.       Godfrey A. We all have agency and influence in both our professional and personal lives. The time to act is now. Health & Social Systems, Health Inequalities, Research, Edition n. 25., May 14, 2025.

Milano, 1 dicembre 2025

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per migliorare la Sanità italiana?

Girolamo Sirchia

Sono molto onorato di ricevere da voi il Premio Internazionale FADOI Internal Medicine Award assegnatomi dal comitato Esecutivo FADOI per l’anno 2025 e di avere anche la possibilità di incontrarvi e offrire alla vostra valutazione alcune mie considerazioni sulla sanità italiana e sui suoi odierni problemi, nella certezza che ci anima un comune amore per questo nostro Paese e i suoi grandi valori.  Penso che il nostro Servizio Sanitario Nazionale sia uno di questi e vada difeso dall’attacco di tutti coloro che si adoperano per una radicale riforma e che amplificano, anche involontariamente, la sfiducia della popolazione nei confronti di questo meritorio Servizio Sanitario. Certo le difficoltà non mancano, ma credo che si debba studiare una “manutenzione straordinaria” più che una radicale riforma, notoriamente esposta a molti rischi di insuccesso. La manutenzione straordinaria potrebbe ad esempio iniziare come nella proposta inglese (1) col “taglio della burocrazia” (ossia ridurre il numero degli Amministratori e aumentare quello dei sanitari nei posti dove si decide). Temo che il catastrofismo, il disfattismo e l’insistenza sui disservizi nascondano anche qualche interesse di alcuni più che l’interesse di tutti.

Sta affermandosi in più parti d’Italia la convinzione che l’eccellenza sia prerogativa degli erogatori privati accreditati e che il pubblico sia riservato alla sanità dei meno abbienti. Così facendo il privato accreditato ha visto crescere il suo business  e oggi in alcune Regioni è stato premiato. In Lombardia, una recente indagine dell’ATS Milano 1 (2) sui consumi di servizi ambulatoriali, evidenzia chiaramente la crescita dell’erogazione da parte di privati delle prestazioni più remunerative, grazie anche all’ingresso nel mercato di grandi gruppi finanziari, alle partecipazioni dirette da parte di compagnie assicurative (Unipol, Generali) e alla presenza di soggetti sovranazionali (medicina di laboratorio).

Si assiste a strategie di marketing sempre più intense che contribuiscono a generare eccesso di domanda e moltiplicazione di spesa, dato che gli erogatori di servizio non di rado sono anche prescrittori.

Alla luce di questi fatti, e del disegno di privatizzare il Servizio Sanitario svuotandolo dei suoi valori istitutivi, io credo che si possa e si debba intervenire con un piano ben studiato e ragionato e con l’aiuto di tutte le forze del Paese interessate al bene pubblico. A mio avviso alcuni punti in particolare sono prioritari e vanno affrontati con conoscenza di causa il più rapidamente possibile.

1. Potenziare punti di eccellenza in vari Ospedali pubblici, ma anche in alcune Case di Comunità e Ospedali di Comunità. Per fare questo non basta accrescere i finanziamenti; è necessario motivare il personale che vi opera offrendogli una carriera basata sul valore con riconoscimenti attrattivi, compresa la rappresentanza accademica. Oggi l’argomento più forte è quello sindacale, ma è necessario percorrere anche altre vie e attivare diverse sperimentazioni gestionali anche in deroga alle norme vigenti perché la medicina territoriale possa cambiare paradigma. La Medicina Generale deve diventare una specialità alla stregua di tutte le altre, la carriera deve articolarsi come quella ospedaliera e accademica, consentendo la progressione professionale, sociale ed economica a chi sceglie un rapporto di lavoro a tempo pieno ed esclusivo, senza escludere contratti a tempo parziale, non esclusivi, per le aree meno impegnative. Ma anche con tutti gli strumenti di crescita culturale e professionale, inclusi accordi e collaborazioni con autorevoli istituzioni europee e americane, scambi di personale esperto, tecniche avanzate, centri omnicomprensivi, ricerca applicata di tipo traslazionale. Dovrà prevedersi un Direttore medico e una gerarchia anche per le Case di Comunità. Questi centri di eccellenza territoriali e ospedalieri dovranno anche valersi di programmi di comunicazione che possano competere con i privati e rassicurare l’opinione pubblica sulla qualità delle prestazioni offerte dalle strutture pubbliche con esempi continui di eccellenza, innovazione, internazionalizzazione, in competizione con il marketing dei privati. Ciò non significa mortificare i privati, ma solo consentire anche al pubblico meritevole di competere ad armi pari.

2. L’accesso ai DEA deve avvenire attraverso Case di Comunità ad essi annesse, che effettuino sia un triage di diagnosi e cura, ma che assorbano anche gran parte del lavoro non appropriato del DEA compresa l’urgenza (non emergenza). Anche in questo caso sarà necessario iniziare con pochi esempi a titolo sperimentale. Agli Ospedali di Comunità potrebbe essere affidato anche il compito di organizzare e assistere in rete con le RSA (e con adeguata e preparata assistenza medica e infermieristica con personale che ruoti nella rete) i pazienti cronici più impegnativi anche facilitando le dimissioni dei pazienti stabilizzati dagli Ospedali per acuti. Ad essi sarebbe logico affidare anche le figure di custode sociale (adult health visitor 3) per seguire le persone che vivono sole nel proprio domicilio e che spesso incorrono in inconvenienti quando le loro capacità cognitive e altre disabilità ne possono compromettere la salute e la vita.

3. E’ urgente ripensare e potenziare la salute pubblica e la promozione della salute in una visione di salute globale che consideri tutti i determinanti di salute (sanitari, sociali, commerciali e ambientali) perché è noto che la salute non dipende solo dal Servizio Sanitario Nazionale, ma anche da altri fattori. In particolare desta crescente preoccupazione la pressione commerciale occulta e manifesta e la sua sempre più forte capacità di condizionare le azioni dei decisori politici e dei consumatori (4,5) senza regole.

Consideriamo ora la sostenibilità del nostro Servizio Sanitario Nazionale:

a) l’enorme progresso tecnologico degli ultimi anni ha generato possibilità di diagnosi e cure mai viste prima;

b) questa esplosione di conoscenze si accompagna anche a un’esplosione di costi per il Servizio Sanitario Nazionale che lo rendono insostenibile;

c) il rimedio più ovvio per evitare il fallimento del Servizio Sanitario Nazionale è di prevenire la comparsa delle malattie conclamate e relativi costi tramite la promozione della salute (stili di vita salutari) e una prevenzione primaria a basso costo che permetta di identificare fra i soggetti sani quelli che hanno maggiori rischi di sviluppare malattie nel prossimo futuro (medicina predittiva);

d) a questo fine è necessario individuare biomarcatori clinici e strumentali individuali molto predittivi da impiegare in popolazioni che risultano più a rischio ad un iniziale screening utilizzato per indagini su popolazioni, così da individuare le singole persone davvero a rischio e concentrare solo su queste gli interventi di monitoraggio e terapia senza estenderli a tutta la popolazione e quindi senza sprecare indagini e farmaci (6). Se ad esempio il progetto cuore (Framingham study), ossia un semplice ed economico questionario, ci permette di affermare che in una popolazione di  soggetti apparentemente sani vi sono tre coorti che presentano rischi diversi di incorrere in accidenti cardiovascolari nei prossimi 10 anni, applicare a coloro che appartengono alla classe popolazionistica a rischio medio-alto (>5 di  punteggio) una seconda valutazione più fine e personalizzata dei rischi ci può consentire di monitorare e trattare solo loro e non tutta la popolazione. Questi biomarcatori individuali finora sono stati prevalentemente strumentali e meno clinici: l’anamnesi in particolare e alcuni parametri clinici non sono stati sufficientemente esplorati (7,8). Si potrebbero considerare e sperimentare varie combinazioni di determinanti modificabili di salute con fattori socio-economici (grado di istruzione), anamnesi (per famigliarità di patologie, stili di vita, etc.) e, caratteristiche somatiche (BMI, rapporto tra circonferenza addominale e altezza (waist to height-ratio), stili di vita (fumo e svapo attuali o pregressi, quantità e tipo di cibo ingerito abitualmente, alcolici, ecc.) (9), parametri clinici (pressione arteriosa, ankle-brachial index, paradentosi 10-15), test di laboratorio [LDL-C, hs-PCR, lp(a)] (16-19) ma anche fattori ambientali (inquinamento di aria e acqua 20), cementificazione del suolo e penuria di verde nelle città (21-25). L’inquinamento dell’ambiente ha raggiunto livelli preoccupanti: le microplastiche e nanoplastiche composte da decine di prodotti chimici anche molto tossici (PFAS, bisfenolo, ftalati) sono associati a tumori, neurotossicità, squilibri ormonali e dello sviluppo; esse attraversano la barriera ematoencefalica e placentare e sono state trovate di recente persino nel liquido del follicolo ovarico (26) e forse spiegano almeno in parte gli alti tassi di infertilità delle donne. Tutto l’ambiente che ci circonda contiene queste ed altre sostanze tossiche, che entrano nel nostro organismo con l’alimentazione e l‘aria respirata. L’inquinamento atmosferico in particolare e il riscaldamento che si registra nelle città (con le cosiddette ondate di calore) agiscono sinergicamente a causare danni agli apparati cardiovascolare e respiratorio (27).

L’obiettivo in definitiva è quello di selezionare combinazioni molto predittive semplici e poco costose per attuare misure di prevenzione e promozione della salute individuale per le patologie molto rappresentate nella nostra realtà.

Questo grande capitolo della salute pubblica, prevenzione e promozione della salute dovrebbe a mio avviso essere ricentralizzato nello Stato-Regioni, finanziato a parte e sganciato dal Fondo Sanitario Nazionale di competenza regionale dedicato alla erogazione dei servizi sanitari di diagnosi, cura e riabilitazione.

4. Infine il Servizio Sanitario Nazionale va difeso dall’inappropriatezza, dalle inefficienze, dagli interessi speculativi, dalla disinformazione, dagli abusi e dall’illegalità. Per contrastare l’inappropriatezza e la speculazione io credo che in una prima fase uno dei mezzi più pratici ed efficaci sia quello di estendere il payback (o tassazione degli extra profitti) agli erogatori privati di servizi sanitari e socio sanitari, chiamandoli a collaborare con le istituzioni pubbliche in favore della Nazione. Altre iniziative minori sono peraltro possibili, come l’incremento progressivo delle accise su fumo, svapo, alcolici, cibi ultraprocessati e altri prodotti che minacciano la salute pubblica, a titolo di risarcimento per i danni che provocano. Anche alcune patologie conseguenti ad attività ludiche, dovrebbero essere protette da assicurazioni private anziché dal Servizio Sanitario Nazionale. Anche altre sono le aree dove varrebbe la pena di riordinare l’organizzazione della sanità, comprese le prescrizioni di esami e rimedi inutili, la medicina difensiva, gli screening costosi non validati, le esenzioni e le facilitazioni a volte eccessive e ingiustificate, il copayment, il ruolo del volontariato e la collaborazione del pubblico con Fondazioni private.

Vi è quindi molto lavoro da fare per il bene comune, ma l’importante è cominciare con l’aiuto di tutte le persone consapevoli e tutte le istituzioni per dimostrare al Paese con esempi positivi che si può migliorare, che la sanità è un grande valore per tutti ed è un motore di sviluppo e progresso economico e sociale per la Nazione.  

21 maggio 2025

ADDENDUM

1.  Stili di vita salutari

–  Alimentarsi solo ai pasti, con porzioni moderate tali da non causare significativi scostamenti dal peso forma e da una normale circonferenza dell’addome, preferendo la dieta mediterranea (povera di condimenti, spezie e sale) a base di prodotti vegetali anziché animali, con forte limitazione di alcolici, condimenti, sale, spezie, additivi chimici  ed eliminazione dei cibi ultraprocessati e bibite zuccherate (28).

–   Evitare fumo di tabacco e svapo

–  Controllare regolarmente pressione arteriosa, frequenza e ritmo del cuore

– Praticare attività muscolare quotidiana, costituita preferibilmente da camminate all’aperto e salita delle scale; praticare nel weekend un’attività sportiva moderata e divertente (ballo, gioco, passeggiate in montagna, nuoto, ginnastica all’aperto). Importante anche la dieta con proteine e gli esercizi di resistenza negli anziani per controllare la sarcopenia, evidenziata dalla diminuzione di forza nelle mani (forza di presa) e velocità del cammino (29).

–   Mantenere attivi i rapporti familiari, amicali e sociali.

–   Dormire 7-8 ore per notte.

2. Aggiornamento professionale tramite consultazione di riviste scientifiche. Per la Medicina Interna e la Medicina Generale sono consigliati: Lancet, JAMA, BMJ, Annals Intern. Medicine, JAMA Internal Medicine,  NEJM (30). Più recentemente grande favore hanno trovato le Revisioni di grandi capitoli della medicina (Umbrella Reviews 31).

    E’ utile partecipare ad alcuni convegni molto qualificati e orientati all’aggiornamento, organizzati da Società Scientifiche indipendenti.

3. Impegno culturale per conseguire posizioni e riconoscimenti accademici e professionali, pubblicare lavori scientifici ed esperienze di miglioramento dell’attività professionale (32).

Riferimenti bibliografici

1. Triggle N, Catt H. What does NHS England do? Your questions answered on health reforms. https://www.bbc.com/news/articles/crknrrz7In6o

2.   Bergamaschi W. (ATS Milano). L’analisi dei consumi ambulatoriali come “indice di universalismo” del SSN (in pubblicazione, 2025)

3. Sirchia G. Parravicini A. L’iniziativa del Custode Sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In Sirchia G.: Spunti per una Sanità Migliore, Piccin Editore, 2011

4. Gilmore AB, Fabbri A et al.  Defining and conceptualising the commercial determinants of health. Lancet. 2023 Apr 8;401(10383):1194-1213. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00013-2. Epub 2023 Mar 23. PMID: 36966782.

5. Omeroglu FB, Li Y et al.  The effects of music mood and binaural beats on academic advertising. Physiol Behav. 2025 Jan 1;288:114720. doi: 10.1016/j.physbeh.2024.114720. Epub 2024 Oct 21. PMID: 39442593.

6. Ministero della Salute. Valutazione del rischio cardiovascolare individuale: esame dei calcolatori disponibili e degli strumenti più congeniali e utilizzabili nel nostro Paese, 16 aprile 2025. https://ww.salute.gov.it/new/it/pubblicazione/valutazione-del-rischio-cardiovascolare-individiuale-esame-dei-calcolatori-disponibili/

7. Fukuzawa F, Yanagita Y et al. Importance of Patient History in Artificial Intelligence-Assisted Medical Diagnosis: Comparison Study. JMIR Med Educ. 2024 Apr 8;10:e52674. doi: 10.2196/52674. PMID: 38602313; PMCID: PMC11024399.

8. Bell SK, Harcourt K et al. Patient and family contributions to improve the diagnostic process through the OurDX electronic health record tool: a mixed method analysis. BMJ Qual Saf. 2024 Aug 16;33(9):597-608. doi: 10.1136/bmjqs-2022-015793. PMID: 37604678; PMCID: PMC10879445.

9. Bawden A., Campbell D. Tobacco, alcohol, processed foods and fossil fuel “kill 2,7 m. a year in Europe”, WHO Regional Office for Europe, 12 June 2024.

10. Neumann JT, Twerenbold R et al. Prognostic Value of Cardiovascular Biomarkers in the Population. JAMA. 2024 Jun 11;331(22):1898-1909. doi: 10.1001/jama.2024.5596. PMID: 38739396; PMCID: PMC11091824.

11. Park MJ, Kang M et al. Sex- and age-specific body composition indices as predictors of new-onset type 2 diabetes mellitus in Koreans: a nationwide cohort study. BMJ Open. 2025 Mar 18;15(3):e093598. doi: 10.1136/bmjopen-2024-093598. PMID: 40107694; PMCID: PMC11927464.

12. Yamato M, Matsuyama S, et al. Association between the number of remaining teeth and disability-free life expectancy, and the impact of oral self-care in older Japanese adults: a prospective cohort study. BMC Geriatr. 2022 Oct 24;22(1):820. doi: 10.1186/s12877-022-03541-2. PMID: 36280835; PMCID: PMC9590145.

13. Simon L, Lamster I. Integration of Primary and Oral Health Care-An Unrealized Opportunity. JAMA Intern Med. 2024 Aug 1;184(8):869-870. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.2267. PMID: 38913341.

14. Kanpittaya B, Lertpimonchai A, et al. Periodontitis Is Associated With Arterial Stiffness as Measured by Serial Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI): A 10-Year Cohort Study. J Clin Periodontol. 2025 Mar;52(3):363-374. doi: 10.1111/jcpe.14086. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39505361; PMCID: PMC11830505.

15. Nso N, Bookani KR et al. Liver Fibrosis and Cardiovascular Events. South Med J. 2025 Jan;118(1):19-25. doi: 10.14423/SMJ.0000000000001769. PMID: 39753232.

16. Kraaijenhof JM, Nurmohamed NS et al. Low-density lipoprotein cholesterol, C-reactive protein, and lipoprotein(a) universal one-time screening in primary prevention: the EPIC-Norfolk study. Eur Heart J. 2025 Apr 1:ehaf209. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf209. Epub ahead of print. PMID: 40167249.

17. Nurmohamed NS, Gaillard EL et al. Lipoprotein(a) and Long-Term Plaque Progression, Low-Density Plaque, and Pericoronary Inflammation. JAMA Cardiol. 2024 Sep 1;9(9):826-834. doi: 10.1001/jamacardio.2024.1874. Erratum in: JAMA Cardiol. 2024 Sep 1;9(9):861. doi: 10.1001/jamacardio.2024.3130. PMID: 39018040; PMCID: PMC11255968.

18. Ridker PM, Bhatt DL et al. PROMINENT, REDUCE-IT, and STRENGTH Investigators. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomised trials. Lancet. 2023 Apr 15;401(10384):1293-1301. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00215-5. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36893777.

19.  Steg PG, Szarek M et al. ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Relation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol, High-Sensitivity C-Reactive Protein, and Lipoprotein(a) Each to Future Cardiovascular Events and Death After Acute Coronary Syndrome on High-Intensity Statin Therapy: An Analysis of the Placebo Arm of ODYSSEY OUTCOMES. Circulation. 2025 Apr 8;151(14):1047-1050. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071269. Epub 2025 Apr 7. PMID: 40193536.

20. Tunesi S., Bergamaschi W et al. Stima dei decessi attribuibili all’inquinamento da NO2, PM10 e PM2,5 nella Città di Milano nel 2019. Epidemiol Prev 2024, 48(1) doi10.19191/EP24.1.A660.001.

21. European Network for the Integrative Approach of Urban Forestry project

http://Lnkd.in/dM93gmzj.

22. Wu Y, Mashhood B. et al. Effective street tree and grass designs to cool European neighbourhoods. Wagenngen University & Research. Urban Climate, volume 61, June 2025, 102376, Elsevier B.V.  https;//doi.org/10.1016/j.uclim.2025.102376.

23. Ferrini F. Verde urbano. L’arma decisiva contro il cambiamento climatico, 4 aprile 2025, Università di Firenze

24. Ferrini F. Progetti efficaci di alberature stradali e prati per il raffrescamento di quartieri europei. https://lnkd.in/dZJJU-hZ.

25. Guglielmino D. Infrastrutture verdi urbane: la prima medicina One Health della città. One Health https://lnkd.in/d-rkdEui.

26. Montano L, Raimondo S et al. First evidence of microplastics in human ovarian follicular fluid: An emerging threat to female fertility. Ecotoxicol Environ Saf. 2025 Feb;291:117868. doi: 10.1016/j.ecoenv.2025.117868. Epub 2025 Feb 12. PMID: 39947063.

27. Chen ZY, Achebak H et al. Trends in population exposure to compound extreme-risk temperature and air pollution across 35 European countries: a modelling study. Lancet Planet Health. 2025 Apr 9:S2542-5196(25)00048-8. doi: 10.1016/S2542-5196(25)00048-8. Epub ahead of print. PMID: 40220767.

28. Mozaffarian D. The 2025-2030 Dietary Guidelines-Time for Real Progress. JAMA. 2025 Jan 22. doi: 10.1001/jama.2025.0410. Epub ahead of print. PMID: 39841597.

29. NIH News in Health. Slowing Sarcopenia,aprile 2025.

30. Wingo MT, Huber JM et al. Update in Outpatient General Internal Medicine: Practice-Changing Evidence Published in 2021.  Am J Med. 2022 Sep;135(9):1069-1074. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.02.043. Epub 2022 Mar 31. PMID: 35367181.

31. Nayak SS, Amini-Salehi E et al. Exploring the evolution of evidence synthesis: a bibliometric analysis of umbrella reviews in medicine. Ann Med Surg (Lond). 2025 Feb 26;87(4):2035-2048. doi: 10.1097/MS9.0000000000003034. PMID: 40212143; PMCID: PMC11981323.

32. McElhinney Z, Laidlaw A et al. How can we promote academic GP careers? A qualitative framework analysis of factors affecting the development of the academic GP workforce. BMJ Open. 2025 Mar 26;15(3):e091833. doi: 10.1136/bmjopen-2024-091833. PMID: 40139708; PMCID: PMC11950926.

Girolamo Sirchia

Ogni provvedimento normativo è efficace e duraturo solo se la maggior parte della popolazione lo sostiene in quanto ritenuto utile e giusto. Questa è la principale ragione del successo dell’articolo 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3 “Tutela dei non fumatori dal fumo passivo” che non si è rivolto ai fumatori dicendo loro “Non fumare perché ti fa male”, ma ha parlato ai non fumatori dicendo loro “Avete il diritto di non essere intossicati dal fumo degli altri”. Il messaggio ai fumatori e i relativi divieti sono poco efficaci in quanto scattano subito le accuse di violazione della libertà individuale, stato etico, ecc. Noi abbiamo detto alla popolazione “Se volete fumare fatelo, non vi è proibizionismo nel nostro provvedimento”. Ma se vi è un diritto di fumare, vi è anche un diritto dei non fumatori a non dover subire un disagio ed un danno a causa di una scelta di altri, che oltre tutto sono una minoranza.

Per anni e ancora oggi si continua invece ad ammonire i fumatori dicendo “Non fumate, perché il fumo vi uccide” e quindi interferendo con la libera scelta di chi fuma se facciamo provvedimenti limitativi della libera scelta delle persone.

Dobbiamo quindi cambiare il messaggio alla popolazione, come dimostrato dall’evidenza, continuando sulla strada tracciata dalla legge 3/2003 art. 51 e preparando l’opinione pubblica a recepire il messaggio prima di emanarlo. Come continuare con una comunicazione efficace? Parlando di danno economico generato ai non fumatori da coloro che fumano e dalle imprese che lo favoriscono.

Si stima che il fumo e lo svapo comportino all’Italia circa € 26 miliardi di spesa l’anno in costi sanitari e sociali, in quanto non solo determinano 93.000 morti precoci l’anno, ma soprattutto 27 malattie croniche e invalidanti che causano spese per anni. Nel nostro Servizio Sanitario Nazionale queste spese determinate da circa ¼ della popolazione gravano su tutta la popolazione, anche sui ¾ che non fumano. E’ giusto che il danno generato da una minoranza per sua scelta venga pagato da tutti i cittadini? A questo danno, che si riferisce ai costi sanitari e sociali (giornate di lavoro perdute per scarsa produttività) bisogna aggiungere il danno ambientale, costituito da inquinamento dell’aria con veleni che si aggiungono a quelli generati dalla moderna attività nei centri urbani, ma anche delle acque, a causa della dispersione nell’ambiente di milioni di mozziconi gettati a terra, che finiscono nelle acque e rilasciano microplastiche che ingerite dalla fauna acquatica tornano sulla nostra tavola e contribuiscono a causare un temibile accumulo di tossici in ognuno di noi e in tutti i nostri organi. Di recente inoltre si sta facendo strada l’idea che il Servizio Sanitario si accolli anche screening costosi nei forti fumatori per identificare precocemente tumori polmonari. Altri costi impropri sul Servizio Sanitario Nazionale (peraltro comuni ad altri settori come traumi conseguenti ad attività ludiche), che è già in affanno per scarsità di risorse con liste d’attesa e diseguaglianze profonde. Inoltre il fumo non genera solo tumori polmonari, ma anche altri tumori ed altre malattie croniche come arteriosclerosi (patologie cardiovascolari) e pneumopatia cronico-ostruttiva. Ma i danni sono anche a carico di altri ambiti: quanti sono gli incendi generati da i mozziconi gettati ancora accesi nel verde, quante sono le ustioni generate dal fumo a letto? Chi paga per tutti questi danni? Tutti noi. E’ giusto tutto ciò? Ed è giusto che non paghi i danni chi li genera con le sue scelte (fumatori) e producendo per lucro prodotti dannosi e sostenendoli con incalzanti e aggressive azioni più o meno lecite (produttori di tabacco e filiere di coltivazione del tabacco, consumo e commercializzazione) per ottenere enormi guadagni a spese degli altri? Non ci vuole molto a concludere che tutto ciò è ingiusto, che deve pagare chi i danni li provoca per sua scelta e convenienza, non tutta la popolazione. A questo punto la norma viene invocata dalla popolazione tutta e sostenuta nel tempo. Dobbiamo quindi cambiare strategia per affrontare efficacemente il contrasto al fumo ed affidare la spesa delle norme emanate alla popolazione oltre che alle Forze dell’Ordine.

Ci sarebbero anche altre interessanti domande: perché i Governi non intervengono con decisione a troncare queste ingiustizie, perché facilitano la prosperità di queste filiere dannose con provvedimenti e/o inerzia, perché l’educazione, la promozione della salute pubblica e la prevenzione primaria languono? E così via. Ma questa è un’altra storia.

Milano,  21 marzo 2025

Il loro livello qualitativo è elevato, ma qualche innovazione sarebbe opportuna. L’identificazione dei Centri di Riferimento per le patologie, capaci di offrire un servizio globale e proattivo sarebbe molto opportuno.

Il Centro Omnicomprensivo Diabete/Obesità

 negli Ospedali di riferimento

Assistiamo al fenomeno di una ricerca clinica e industriale che in pochi anni ha fatto scoperte impensabili fino a poco tempo fa con la produzione di farmaci potenti contro molto temibili malattie come diabete/obesità, patologie cardiovascolari e tumori. Questo evolvere tumultuoso delle conoscenze non trova però un’evoluzione adeguata nella pratica clinica. Facciamo l’esempio del diabete; oggi non esistono se non parzialmente Centri Omnicomprensivi per diabete/obesità ove un diabetologo internista di esperienza sia circondato da validi specialisti a sua disposizione per prevenire la crescita del numero di diabetici e prevenire e trattare la malattia conclamata: piede diabetico, danni metabolici, danni renali, oculari, cardiovascolari, neurologici. Il concetto di un diabetico o prediabetico che venga preso in carico e monitorato proattivamente da un Centro Antidiabetico Omnicomprensivo non è ancora realtà ed è urgente che venga realizzato dagli Ospedali più avanzati, dotandoli anche di ricerca e didattica.

Attenzione!!

Sia nel Centro specialistico che per il successo della Medicina Territoriale proattiva è indispensabile raggiungere gli assistiti con una comunicazione strutturale efficace e pressante, giacché notoriamente le persone che godono buona o discreta salute non frequentano spontaneamente Ospedali e Case di Comunità e nemmeno il proprio medico di riferimento.

Milano, 7 marzo 2025