Fin dal mio insediamento al Ministero della Salute nel giugno 2001, tra i problemi posti alla mia attenzione, vi era quello dei Centri di Riferimento che l’Unione Europea (UE) metteva all’ordine del giorno del Consiglio dei Ministri Europei della Sanità. Si sollecitava in altri termini la UE ad identificare ospedali di alta qualificazione che attirassero in una o più discipline mediche una numerosa casistica così da concentrarla e consentire il progresso delle conoscenze, dell’expertise medico e dei vantaggi economici alla strutture migliori.[1] Il progetto era fortemente sostenuto dalla sanità francese nella figura del ministro Dottor Bernard Kushner il cui dichiarato obiettivo era di fare della Francia la cittadella sanitaria avanzata dell’UE, capace di potenziare la ricerca clinica, la qualità della diagnosi e cura, lo sviluppo di nuove tecnologie e, di conseguenza, la possibilità di acquisire fondi sia pubblici che privati: La Francia peraltro era già orientata in questo senso fin dagli anni Ottanta quando a Lione il Professor Dubernard, chirurgo e politico di fama, aveva realizzato nel suo ospedale un centro di attrazione internazionale per il trapianto di organi. Nel corso dei Consigli dei Ministri successivi non tardai a rendermi conto del valore strategico di questa iniziativa, che sarebbe stato ottimo anche per l’Italia che già disponeva di strutture deputate alla ricerca clinica e all’assistenza sanitaria di eccellenza, gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). Tuttavia era a mio avviso indispensabile definire i criteri per classificare come riferimento di ricerca e di cura degli ospedali e quindi, in particolare, la misura della loro qualità di entrambi gli ambiti per le discipline proposte. Ciò era a mio avviso indispensabile per evitare che i riconoscimenti venissero effettuati con criteri non oggettivi; lo stesso ragionamento però valeva anche per i nostri IRCCS, i cui contorni non erano ben scolpiti e si prestavano a non poche critiche. Per questi motivi ritenni utile riordinare gli IRCCS e redigere la legge 288/2003. Gli obiettivi ideali della legge di riordino erano molteplici:

1. doveva trattarsi di strutture di ricerca clinica e ricovero di valenza nazionale. Queste collegate in rete e finanziate in modo adeguato avrebbero servito tutte le regioni italiane offrendo prestazioni di particolare valore a tutti i malati ovunque risiedessero;
2. oltre al servizio alla popolazione una concentrazione di pazienti, di ricercatori, di medici, di conoscenze avrebbe potuto rappresentare un richiamo di risorse intellettuali ed economiche pubbliche e private anche dall’estero. Il richiamo di cervelli è in particolare fondamentale, così come lo sono i rapporti di collaborazione internazionale e i relativi grant;
3. i nuovi IRCCS sarebbero stati pubblici o privati, in quanto il riconoscimento dei requisiti effettuato dall’UE sarebbe stato finalizzato a definire l’eccellenza indipendentemente dallo stato giuridico. Tuttavia non si può ignorare che le regole della Pubblica Amministrazione (PA) che governano le strutture pubbliche italiane costituiscono per loro un grave handicap nella competizione con i privati e con gli altri Paesi. Essi quindi sarebbero stati trasformati in Fondazioni di diritto privato, che avrebbero consentito di mantenere in Consiglio di Amministrazione i referenti della sanità pubblica insieme a rappresentanti di altri interessi pubblici o privati. Al personale dipendente sarebbe stato consentito di mantenere lo status di pubblico dipendente ad esaurimento, ma sarebbe stato altresì utilizzato il diritto privato per il personale di nuova assunzione (o che ne avesse fatto richiesta) con contratti nuovi e più interessanti: ad esempio, nuove figure di ricercatore clinico, di addetti al trasferimento dell’invenzione al mercato, ecc. Una flessibilità ed un’autonomia imprenditoriale delle strutture pubbliche che faceva tesoro delle esperienze descritte in Reinventing Government di Osborne e Gaebler[2] che riportava i buoni risultati ottenuti in USA dalla cosiddetta Amministrazione Pubblica Imprenditoriale disegnata da Al Gore;[3]
4. le reti di strutture specialistiche avrebbero potuto fare riferimento per la parte tecnica all’Istituto Superiore di Sanità e per la parte politica ad una direzione nazionale mista Stato – Regioni;
5. queste reti di strutture avrebbero servito anche la medicina territoriale collaborando con Medici di Medicina Generale (MMG) sia per la diagnosi e il ricovero dei pazienti, sia per la continuità di cura alla dimissione e il riaffido alla Casa della Salute e ai MMG in una logica di Medicina di Iniziativa riportato nell’Allegato 1, sia coinvolgendo i MMG nella ricerca clinica e nella sperimentazione farmaceutica o dei device di telemedicina. Importante infine la collaborazione degli IRCCS con le Università e altri Istituti di ricerca italiani o stranieri, pubblici o privati.

La proposta di legge di riordino degli IRCCS trovò grande consenso in molte istituzioni del Paese, ma un primo scoglio venne alla luce quando la Regione Emilia Romagna si oppose alla trasformazione degli IRCCS pubblici in fondazioni, e trascino altre regioni nella richiesta che fosse lasciata alle regioni la possibilità di non effettuare tale trasformazione per gli IRCCS presenti sul loro territorio. Alla Camera, peraltro, passò un emendamento che aggiungeva alla trasformazione in Fondazioni la precisazione “di diritto pubblico”, vanificando in tal modo quelle possibilità di gestione “imprenditoriale” di una struttura pubblica. Infine la stessa regione Emilia Romagna, unitamente alla Regione Sicilia e alle Marche, dopo la promulgazione della legge 288/2003 con le modifiche suddette, fece ricorso alla Corte Costituzionale contro l’impostazione della legge stessa alla luce della modifica del Titolo V della Costituzione che prevede una quasi esclusiva competenza delle regioni nella sanità anche se si tratta come negli IRCCS di strutture deputate alla ricerca sanitaria. La Corte con sentenza n. 270/2005 (Allegato 2), pur riconoscendo il valore e l’utilità di riformare gli IRCCS stabilì che i loro statuti erano competenza regionale e ogni regione aveva il diritto/dovere di redigerli.

Questi tre scogli hanno di fatto affondato la legge 288/2003, giacché l’hanno privata dei principali obiettivi che l’avevano generata. L’Italia ha così perso, a mio avviso, la possibilità di mettere in campo quelle strutture di eccellenza capaci di assicurare a tutti pazienti italiani cure avanzate, alla ricerca clinica una spinta in avanti e una traslazione alla cura e al mercato, alla medicina territoriale un sostengo e un coinvolgimento prezioso per la continuità di cura nel contesto del nuovo paradigma di Medicina di Iniziativa. Non abbiamo colto la possibilità di realizzare un prototipo di PA Imprenditoriale , di concentrare le casistiche e le risorse culturali ed economiche richiamandone anche da altri Paesi. In una parola non abbiamo sfruttato una opportunità che oggi si sarebbe rivelata preziosa anche per contribuire ad alleviare la crisi economica e la perdita di giovani intelligenze che non trovano in Italia ciò che altri Paesi sanno offrire.

PROPOSTA

Regione Lombardia, in ragione del fatto che quasi metà dei 49 IRCCS italiani risiedono nel suo territorio e consapevole dei limiti dimostrati dalla legge 288/2003, promuove nel contesto della Conferenza Stato – Regioni una proposta di revisione di tale legge, che contempli il suo miglioramento e in particolare ne potenzi gli spazi e i meccanismi di azione. In particolare potrebbero essere migliorati i seguenti punti strategici:

1. la valenza nazionale di questi Istituti e delle loro reti, con apertura alle più ampie collaborazioni di servizio (specie con il territorio) e di ricerca clinica e traslazionale che siano accessibili a tutte le aree del Paese e dei cittadini che vi risiedono. Sarà fondamentale identificare come IRCCS solo gli Istituti che rispondano ai requisiti previsti  del Decreto legge 13 settembre 2012, n. 150 (convertito con modificazioni in legge del 8 novembre 2012, n. 184) e su cui sta lavorando la Direzione Generale della Ricerca del Ministero della Salute (Allegato 3);
2. la governance di tali Istituti pubblici con particolare riguardo alla loro vocazione di PA Imprenditoriale. Il CdA dovrebbe prevedere membri istituzionali nel ruolo di garanti dell’interesse pubblico ma anche rappresentanti di benefattori, di fondazioni private, di altri privati e di rappresentanti dei dipendenti, specie dei Capi di dipartimento. Dovrebbe essere compito del CdA nominare o rimuovere il Direttore generale e gli altri Direttori superiori;
3. essendo l’IRCCS un Istituto di forte connotazione professionale, gran parte dei poteri di organizzazione e gestione ordinaria dovrebbero essere delegati ai dipartimenti e ai loro direttori, in base a un budget negoziato con l’Amministrazione che preveda obiettivi di quantità, qualità e costo dei servizi erogati a fronte di risorse predefinite, un po’ sul modello della Divisione Industriale, come più ampiamente discusso nell’Allegato 4;
4. è cruciale l’autonomia degli IRCCS pubblici, proprio di tipo imprenditoriale, affinché essi possano sfruttare tutte le loro grandi possibilità: i rapporti con il personale anche straniero, l’internazionalizzazione e le relative collaborazioni, i rapporti con altri mondi accademici e imprenditoriali, l’agilità finanziaria e negli investimenti sono fondamentali per non impacciare i movimenti dell’IRCCS pubblico. Forse la forma giuridica più consona è la Fondazione di diritto privato, ma starà agli esperti del Gruppo per la revisione della 288/2003 stabilire l’impianto più consono. Importante è evitare che si proponga un riordino che lascia inalterati i vecchi mali della PA italiana.

IN CONCLUSIONE

Io credo che la rete degli IRCCS pubblici e privati, se ben concepita, può aggiungere valore alla qualità e quantità della sanità italiana e della ricerca sanitaria, ma anche essere motore di sviluppo economico e di internazionalizzazione di questi nostri Istituti, nonché strumento utile per formare i giovani e trattenere o attrarre in Italia le intelligenze.

Credo che sarebbe altamente meritorio se l’iniziativa di riforma della legge 288/2003 partisse dalla Regione Lombardia nel segno della sua vocazione ad aprire la strada al futuro e coinvolgervi tutta la nazione.

Mi rendo peraltro conto della difficoltà politica di intraprendere un percorso di riforma degli IRCSS, anche perché purtroppo ancora oggi e di frequente le posizioni del governo centrale e delle regioni sui rispettivi poteri in alcuni ambiti e su singoli provvedimenti divergono e non di rado esitano in contenzioso. Forse la proposta più sensata[4] è di studiare quali miglioramenti sono possibili in Lombardia nell’ambito della legislazione attuale e della stessa legge 288/2003, che è rimasta in diverse parti inapplicata. Facciamo quel che è possibile perché, per poco che sia, sarà comunque un miglioramento per gli IRCCS e per la sanità italiana.

[1] Legio – Quigley H, et al. Patient mobility in the European Union. BMJ 2007; 334: 188 – 190

[2] Osborne D, Gaebler T. Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public: sector. Plume 1992. La traduzione Italiana è edita da Garzanti, 1993, con il titolo “Dirigere e governare. Una proposta per reinventare la Pubblica Amministrazione.

[3] Al Gore. From red tape to results – Creating a government that works better and costs less – Report of the National Performance Review issued on September 7, 1993.

[4] Lucchini E, Cajazzo L. Comunicazione personale, 2017

Allegato 1 –  La sanità per il prossimo Quinquiennio in Italia

Allegato 2 – Sentenza Consulta 270/2005

Allegato 3 – Classificazione IRCCS

Allegato 4 – L’aziendalizzazione della Sanita’

Approfondimenti – Patient mobility in the European Union

Chi è chiamato a governare il Servizio Sanitario Nazionale si trova di fronte due diversi ambiti, che richiedono misure molto diverse. Il primo è costituito da un’élite di persone ed apparati che si impegnano per far avanzare le conoscenze mediche sia nel campo clinico che sperimentale, il secondo è rappresentato dalla organizzazione e gestione dei servizi sanitari erogati alla popolazione. Appartengono al primo ambito le facoltà di medicina e gli Istituti di ricerca, inclusi gli Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). Questi ultimi, in particolare, dovrebbero costituire una rete nazionale di Centri di riferimento per le varie patologie, come ipotizzato dalla UE da più di un decennio (Allegato 1); purtroppo questa rete non è stata ancora realizzata, così come non sono state poste in essere le misure atte a sostenere il personale nel suo sforzo di continuo aggiornamento, di ricerca, di didattica ma anche di rapporti e collaborazioni con altri ricercatori accademici e industriali nel mondo. E’ questa la rete dove, idealmente, si formano e prosperano le scuole di medicina, con il compito di costruire sempre nuovi leader della professione medica e alimentare il perpetuarsi dell’élite medica, insieme ai policlinici universitari e agli altri enti di ricerca. Creare un ambiente favorevole a questa crescita e motivare gli uomini, facilitandone i rapporti e le collaborazioni, è un obiettivo strategico che, se trascurato, configura una responsabilità nei confronti della nazione che ne viene danneggiata anche economicamente.

L’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari erogati deve invece porre al centro dell’azione due obiettivi principali: la medicina territoriale (con i suoi nuovi presidi quali la Casa della Salute, i POT e i Walk-in Centres (Allegati 2, 3 e 4) e la Medicina di Iniziativa (Allegato 5), tesa ad individuare precocemente i fattori di rischio delle patologie più rilevanti e ad impedire o rallentare la comparsa della malattia conclamata. In tutti questi ambiti, inoltre, è essenziale che il personale venga motivato e aggiornato, giacché non vi può essere buona sanità senza buona medici (Allegato 6), che amino il proprio lavoro (Allegato 7).

Molto resta da fare nel nostro Paese, ma perché le cose possano realizzarsi bene è necessario che in sanità operino persone con buona preparazione tecnica e morale, evitando l’ingerenza eccessiva della politica nella gestione spicciola e le continue riforme improvvisate. Sistemi organizzativi sbagliati generano cattivi risultati sanitari, diseguaglianze e iniquità, ma anche sprechi e danni economici insostenibili, oltre a malcontento della popolazione. In tutti gli ambiti l’imperizia e l’omissione costituiscono  una responsabilità di chi governa nei confronti della nazione e della sua prosperità, e nei casi più gravi configurano una vera e propria malpractice istituzionale.

Vorrei discutere di alcuni esempi italiani:

1. Le differenze nella quantità, qualità e costi dei servizi sanitari erogati nelle varie aree del Paese. Il Ministero non fa gli standard, malgrado la possibilità sia giuridica che tecnica di farli (Allegato 8).
2. L’aziendalizzazione delle ASL e Ospedali con relativa politicizzazione ed emarginazione dei medici (Allegato 9).
3. Gli standard di organizzazione del territorio: Casa della Salute, Walk-in Centre distrettuale, POT (Allegati 2, 3 e 4).
4. La medicina del territorio e il Medico di Medicina Generale (MMG).

Uno dei problemi oggi molto sentiti è l’accesso al MMG da parte dei cittadini in caso di necessità acuta. Il medico generalista oggi è disponibile solo in alcune ore del giorno ed è spesso difficile da raggiungere anche telefonicamente. In caso di necessità urgente il cittadino deve rivolgersi ai medici della continuità assistenziale. In tutti i casi il medico, sia a domicilio che in ambulatorio, si trova sprovvisto di aiuti strumentali per la diagnosi e non è collegato con alcun centro specialistico per approfondimento o sostegno alla diagnosi (seconda opinione). Egli quindi è costretto a prescrivere interventi diagnostici in differita, e il cittadino deve a sua cura prenotare e realizzare le indagini prescritte, a volte con tempi di attesa eccessivamente lunghi e talora a pagamento (o in libera professione intra-moenia) per ridurre i tempi di attesa. Questa situazione crea disagi pesanti al paziente e ai suoi famigliari e deve essere risolto con assoluta priorità, altrimenti sia il medico che il paziente scelgono di necessità il pronto soccorso ospedaliero, che risulta così sempre affollato e spesso costretto a far attendere il paziente per ore. Il malumore popolare su questo processo è oggi molto elevato e deve/può essere risolto in vari modi. In alcuni Paesi esso viene affrontato con un sistema Uber, secondo cui uno specialista si reca a domicilio del paziente su chiamata di un call center e tale medico può essere collegato in via telematica con un centro polispecialistico per seconda opinione e approfondimento diagnostico. Oggi numerosi strumenti e sensori consentono il rilevamento e la trasmissione a distanza di segnali e quindi di diagnostica in remoto. A me sembra più vantaggioso affidare a Walk – in Centres distrettuali, ossia a poliambulatori sempre aperti a tutti senza prenotazione, il compito di risolvere i problemi acuti dei pazienti che possono muoversi e, tramite loro medici, di coloro che sono impossibilitati a muoversi e che possono essere soccorsi al loro domicilio usando una strumentazione portatile e la trasmissione ai walk-in centres dei segnali raccolti sul paziente bloccato a domicilio. Lo sviluppo tecnologico di queste attrezzature e relativi sensori è in tumultuoso progresso e già consente importanti approfondimenti diagnostici a distanza. Si tratterà poi di decidere se e quanto questo tipo di prestazione territoriale debba essere retribuita e da chi.

5. Scarsa attenzione alla promozione della salute.

Fumo, inattività fisica e impropria alimentazione sono tra le più importanti cause delle malattie croniche non trasmissibili. Serve introdurre la Medicina di Iniziativa accanto a quella di attesa oggi esercitata, al fine di cogliere i fattori di rischio nella popolazione presunta sana, e concentrare su quella a rischio gli interventi che impediscano l’insorgenza della malattia o ne rallentino il progresso e le complicanze (Allegato 5). Peraltro la Medicina di Iniziativa trova oggi molteplici campi di applicazione e dal suo impiego ci si attende un miglioramento della qualità e della costo – efficacia dei servizi erogati.

6. Demotivazione del personale per inadeguatezza di:

• riconoscimenti del merito professionale e umano (soft skills)
• carriera
• posizioni accademiche (anche per la medicina generale!)
• aggiornamento continuo
• riconoscimenti economici proporzionati alla posizione gerarchica

Inadeguatezze, queste, che si traducono in una riduzione dello status sociale del Medico, oggi molto scemato rispetto al passato.

Manca infine una sufficiente attenzione al Medico Generalista che deve essere un buon internista e un buon gestore e guida del paziente, ma anche un custode della salute pubblica, della prevenzione e promozione della salute.

In sintesi, io credo che alla luce delle conoscenze odierne, il nostro Servizio Sanitario Nazionale presenti ritardi culturali e tecnici. Proprio la sua parziale inadeguatezza contribuisce a renderlo anche causa di diseguaglianze e iniquità incompatibili con lo spirito di coloro che lo hanno disegnato e con il volere della popolazione e configura una responsabilità morale ed economica di chi governa.

Girolamo Sirchia

Roma, 26 novembre 2016

ALLEGATI

Allegato 1 – Ripensare agli IRCCS

Allegato 2 – La casa della salute o unità complessa di cure primarie (UCCP)

Allegato 3 – I presidi ospedalieri del territorio (POT)

Allegato 4 – Darzi Centres o Walk-in Centres

Allegato 5 – Un nuovo modo di fare sanità: la medicina di iniziativa

Allegato 6 – L’aggiornamento del personale sanitario: una priorità assoluta

Allegato 7 – Perché i medici bravi talora cambiano lavoro?

Allegato 8 – Gli standard delle prestazioni in sanità

Allegato 9 – L’aziendalizzazione della sanita’

La qualità delle cure è in continuo miglioramento, contrariamente a quanto parte dell’opinione pubblica teme e questo miglioramento sembra legato più a singoli clinici fortemente motivati alla qualità che a norme o altre iniziative istituzionali¹. Sono in particolare i confronti tra pari dei risultati clinici che spingono verso il miglioramento, purché ciò avvenga nel rispetto delle norme che regolano la professione medica², inclusi i codici deontologici³. E’ necessario capire bene come questo miglioramento legato a singoli clinici possa essere sistematizzato ed esteso in modo scientifico a tutti i medici.

1. Livingston EH. Introducing JAMA performance improvement. JAMA 316, 1159-60, 2016.
2. Liao JM et al. Increasing the value of social comparison of physicians performance using norms. JAMA 316, 1151-52, 2016.
3. Brotherton S et al. Professing the values of medicine. The modernized AMA Code of Ethics. JAMA 316, 1041-42, 2016