Di fronte ad un paziente anziano che lamenta un disturbo e che già assume molti farmaci il medico non deve chiedersi “che farmaco devo prescrivere” ma “quali farmaci posso sospendere”.
(Scott IA. Reducing inappropriate polypharmacy. The process of de-prescribing. JAMA Intern Med 175, 827-34, 2015)
La GlaxoSmithKline ha sperimentato con successo un vaccino contro l’Herpes Zoster molto attivo anche nei soggetti anziani.
(Lal H et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. NEJM 372, 2087-96, 2015)
Il Tufts Center for Study of Drug Development ha calcolato che lo sviluppo di un nuovo farmaco costa all’industria 2,6 miliardi di dollari USA (http://csdd.tufts.edu/files/uploads/cost_study_backgrounder.pdf).
(Avorn J. The $2.6 Billion Pill – Methodologic and Policy Considerations. N Eng J Med 372;20: 1877-8)
I trial clinici (tesi a valutare l’efficacia e l’innocuità dei nuovi farmaci) si basano sulla strategia detta di “una popolazione omogenea, un farmaco, una malattia” ossia una popolazione di media età che sia il più possibile omogenea, sia affetta da una sola malattia e riceva solo il farmaco in studio. Questo approccio tuttavia non ha successo in presenza di multipatologie croniche come la demenza o l’ictus che riconoscono cause molteplici e ricevono più farmaci. In tali casi si può ricorrere ai cosiddetti “trial adattativi” (o Platform trials) che consentono modifiche nel corso del trial in base alle informazioni man mano acquisite, consentono di valutare molteplici trattamenti simultaneamente e usano strumenti statistici messi a punto allo scopo. Il loro target è la malattia, non il farmaco ed essi si adattano a studiare le combinazioni di vari farmaci e di valutare le differenze tra sottogruppi di pazienti come indicato nella Tabella seguente:
Questa metodologia offre quindi la possibilità di sperimentare i farmaci e le loro associazioni per la terapia della multimorbilità nei pazienti cronici, nei quali finora non si è riusciti a sperimentare i trattamenti più efficaci e meno tossici.
(Berry SM et al. The platform trial. An efficient strategy for evaluating multiple treatments. JAMA 313, 1619-20, 2015)
Negli anziani e in tutti i pazienti con multi-morbilità la prima cosa che il medico deve chiedersi è se sia possibile ridurre il numero di farmaci che il paziente prende e che spesso sono causa loro stessi di patologie: non prescrivere quindi, ma de-prescrivere è in questi pazienti l’obiettivo da valutare. Mentre prescrivere è facile (basta utilizzare le linee guida disponibili per ogni situazione patologica) de-prescrivere è più difficile e richiede molta capacità clinica per individuare le patologie più importanti clinicamente per quel malato e abbandonare quelle minori, in accordo con il paziente che deve capire bene quello che il medico gli propone. Anche qui quindi visione olistica del medico e sua buona capacità comunicazionale con il malato sono requisiti indispensabili.
Oggi sono molti nel mondo gli studi clinici sulla de-prescrizione, che è particolarmente vantaggiosa nel caso di alcune classi di farmaci come i sedativi e gli antipsicotici, di cui fanno largo uso soprattutto le strutture residenziali per anziani. Data l’importanza del tema è auspicabile che i principali organismi a ciò deputati emanino supporti adeguati perché la de-prescrizione diventi sempre più efficace e usata.
(BMJ 2014; 349:g7013)
Girolamo Sirchia 