Girolamo Sirchia

Premessa

Quest’anno, dopo oltre 20 anni dalla stipula della Convenzione Quadro del 2003 (WHO Framework Convention on Tobacco Control), l’World Health Organization e il Department of Human Health Service (HHS) degli USA^{1, 2, 3}  hanno lanciato un grido d’allarme perché il fumo di tabacco nel mondo non solo non è diminuito, ma è stato affiancato da altri strumenti (sigarette elettroniche, e-cig e tabacco riscaldato, IQOS) che consentono di inalare nicotina; strumenti finalizzati soprattutto ai giovani al fine di renderli assuefatti alla nicotina per tutta la vita.  I produttori di tabacco infatti hanno messo in campo strategie nuove e ingannevoli, ma molto efficaci e aggressive che danneggiano la salute pubblica e l’ambiente in modo allarmante.

Consideriamo lo stato dei fatti. I guadagni delle multinazionali del tabacco sono enormi e consentono loro di finanziare, a difesa dei propri profitti, lobbisti di grande abilità, avvocati e giuristi illustri, fondazioni e politici di ogni colore, comunicatori di grande popolarità, ricerca e pseudo-ricerca di Università, iniziative delle Regioni, accademici e parlamentari, imprenditori, coltivatori di tabacco e funzionari pubblici e privati. Ogni iniziativa che possa disturbare i loro interessi viene così bloccata sul nascere. Di recente il progetto del Governo inglese di vietare il fumo nei nati dopo il 1° gennaio 2009 è stato bloccato con argomenti giuridici, approfittando anche del momento di difficoltà politica che ha poi portato alla sostituzione del Governo conservatore con uno laburista.

L’abilità della loro comunicazione è davvero eccezionale ed è stata ben illustrata nella monografia di Giulia Bocchi “Un secolo in fumo” (Tesi all’Università di Bologna, 2003⁴ purtroppo non reperibile in commercio. Tra i successi più recenti, la tesi che l’attività delle multinazionali maggiori (Big Tobacco) è legata in modo indissolubile ai posti di lavoro e all’esistenza di migliaia di imprese agricole e commerciali. I lavoratori impegnati direttamente nella filiera in Italia sono circa 100.000 e altrettanti sembra siano impegnati indirettamente (Chat GPT). È inoltre passato il messaggio che le e-cig e IQOS sono molto meno pericolose per la salute rispetto alla sigaretta tradizionale e quindi possono essere utilizzate tranquillamente in tutti gli ambienti e da tutte le persone inclusi i giovani e i giovanissimi e da coloro che vogliono smettere di fumare.  Il danno da fumo di tabacco può in altre parole essere molto ridotto se si passa allo svapo, ossia a prodotti nuovi in cui le suddette multinazionali hanno differenziato e continuano ad investire alla ricerca di nuovi guadagni.

La verità naturalmente è un’altra perché il danno da svapo non è ridotto, ma solo diverso ossia legato ad altre sostanze nocive^5,6,7,8 e il loro uso non porta necessariamente ad eliminare l’uso del tabacco, ma spesso ad un utilizzo duale (svapo più sigarette) che è molto nocivo^9,10,11.

Il prossimo obiettivo dei produttori è il mercato della cannabis purtroppo legalizzata in molti Paesi per uso ludico¹².

I danni da svapo

Lo svapo espone a migliaia di sostanze chimiche,  alcune delle quali cancerogene¹³ e causa danni diversi da quelli della sigaretta tradizionale, ma non necessariamente minori⁸.  La maggior parte dei liquidi contenuti nella cartuccia della sigaretta elettronica e-cig contiene nicotina al 5%, glicol propilenico, glicerina, aromi e carcinogeni, come aldeidi, metalli pesanti (nichel, piombo e stagno) e altre sostanze chimiche come il diacetile che provoca gravi lesioni polmonari anche mortali:10 ml di liquido, quando riscaldati dalla batteria e atomizzati, arrivano a contenere e rilasciare fino a 500 mg di nicotina equivalenti a 10 pacchetti di sigarette.

Gli effetti sulla salute dei giovani adolescenti sono in particolare modificazioni durature del loro cervello, specie disturbi da trasmissione sinaptica nel nucleus succumbense nella corteccia prefrontale, ma anche un’aumentata trascrizione di proteine che potenziano il fenomeno di ricompensa di altre sostanze che provocano dipendenza, come cocaina, oppiacei e alcol¹⁴. Ma anche altre modificazioni dei recettori di acetilcolina e glutamato con aumento dell’impulsività, riduzione dell’attenzione e difficoltà nella gestione della sindrome da deficit di attenzione/iperattività. La nicotina infine aumenta in modo dose-dipendente la concentrazione cerebrale di serotonina ed endorfine, che regolano il tono dell’umore con conseguente ansia, depressione, idee suicidarie e sindrome di disattenzione/iperattività. Per quanto riguarda i danni d’organo poi, lo svapo favorisce asma, BPCO, periodontite, ictus e patologie cardiovascolari in quanto aumenta lo stress ossidativo e l’infiammazione.

Questo quadro poco confortante diviene ancor più preoccupante quando si ricordi che lo svapo si rivolge ai giovanissimi (che iniziano a svapare a circa 14 anni) e il 10% circa degli studenti di scuola secondaria sembra ne faccia uso regolare. Malgrado tutto ciò tuttavia, la contesa tra i produttori e i difensori della salute è tuttora accesa e i risultati a volte sorprendenti. Nel luglio 2024 la Food and Drug Administration (FDA)¹⁵ ha inopinatamente autorizzato l’azienda Altria (Big Tobacco) a mettere in commercio una e-cig all’aroma di mentolo che notoriamente era stato escluso per motivi di sicurezza in quanto ritenuto dannoso. L’FDA ha dato una spiegazione controversa del suo operato in quanto ritiene di avere un’evidenza scientifica sufficiente a giustificare questa scelta. 

La partita è quindi aperta.

Il contesto attuale

Alcuni elementi più recenti, utili per meglio definire il contesto, sono riportati di seguito:

1. Il guadagno delle multinazionali maggiori (Big Tobacco) anche nel 2023 è stato molto elevato.

2. Il numero dei fumatori è tornato al 24% in Italia e l’uso dei prodotti da svapo è in crescita rapida. Purtroppo la crescita coinvolge soprattutto i giovani e le donne¹⁶.

3. I prodotti da svapo sul mercato sono molto numerosi, in continuo sviluppo, e la loro composizione è spesso variabile¹⁷ o ignota anche perché molti di loro sono illegali¹⁸. Il loro uso comporta inoltre un problema di smaltimento molto preoccupante e non risolto.

4. In Italia dopo il 2005 e l’entrata in vigore della Legge 16 gennaio 2003, n.3 art.51, per la tutela dei non fumatori dal fumo passivo, che ha portato ad un consistente calo del numero dei fumatori e delle patologie da fumo, non è stato preso alcun provvedimento determinante. Si svapa ovunque malgrado la suddetta legge lo vieti nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro; essa infatti è intitolata “Tutela dei non fumatori dal fumo passivo” e comprende tutti i tipi di fumi.

5. Le strategie ingannevoli dell’industria del tabacco e della nicotina tendono a rendere i giovani dipendenti per tutta la vita (3). Nella Regione europea il 20% dei quindicenni intervistati ha dichiarato di aver usato e-cig o tabacco riscaldato  (IQOS) negli ultimi 30 giorni.

6. In Europa, 1,1 milione di cittadini muore prematuramente ogni anno a causa del fumo e 600.000 a causa dell’aria inquinata da combustibili fossili (WHO, giugno 2024). Un numero almeno 30 volte tanto si ammala a causa loro.

Si stima che in Italia il fumo provochi più di 90.000 morti premature l’anno con costi sociali e sanitari di oltre 13-15 miliardi ognuno, a carico della collettività¹⁹. Negli anni ‘90 è stato calcolato negli USA che ogni fumatore costa $ 3391/anno²⁰, suddivisi in costi sanitari e perdita di produttività in parti circa uguali: In Italia un ordine di grandezza di € 30 miliardi/anno.

7. Il Global Industry Interference Index 2021^21,22 mostra che l’Italia è tra i Paesi in cui le politiche relative al tabacco sono più esposte all’interferenza dell’industria produttrice in tutti gli ambiti presi in considerazione e in particolare la partecipazione dell’industria allo sviluppo di politiche e provvedimenti governativi e favori all’industria del tabacco sotto forma di agevolazioni fiscali.

8.   L’industria del tabacco ha sviluppato potenti tecniche di lobbing dotate di grandi risorse economiche, che riescono a bloccare ogni azione di contrasto al fumo e a rendere il consumo di tabacco una pratica normale.

9. Le azioni di Governo dopo il 2005 sono a dir poco scoordinate e disattente. Influenti personalità (un Presidente del Consiglio, due Segretari di un grande partito e altri) hanno inaugurato o visitato lo stabilimento di Philip Morris per la produzione di IQOS a Mostacciano, nei pressi di Bologna. Il Ministero delle Politiche Agricole ha stipulato un accordo con Philip Morris Italia per aumentare la produzione di tabacco in Italia (che è il maggior produttore in Europa) e cederlo a Philip Morris²³; l’Arma dei Carabinieri ha preso un impegno con Philip Morris per reprimere la vendita di tabacco illegale e proteggere i marchi legali²⁴. Tutto questo mentre il Ministero della Salute è assente, alla stregua di tutti gli altri organismi dello Stato comprese le Regioni. Ricordiamoci peraltro che è priorità del Governo aumentare i consumi per sostenere le imprese e con esse il gettito fiscale e i posti di lavoro che generano.

10. Il danno ambientale è rimarchevole. A preoccupare non è solo la dispersione nell’ambiente dei mozziconi e dei device di svapo usa e getta (malgrado il DM 15/2/2017 del Ministero dell’Ambiente), ma è anche la continua ricerca e occupazione di terreni vergini per la coltivazione del tabacco e il coinvolgimento di lavoratori anche minorenni e non protetti. L’inquinamento da microplastiche dei mari e dei fiumi e della fauna che ci vive ha fatto scalpore, giacché le microplastiche costituiscono una sorgente di sostanze tossiche che danneggia anche gli esseri umani nei quali sono state ritrovate. Disboscamenti, inquinamento dell’ambiente con contaminanti diffusamente pericolosi, tossici sprigionati dall’uso del tabacco e di svapo inalati sia attivamente che passivamente sono una realtà preoccupante che necessita urgentemente di un’azione di contrasto.

Le possibili azioni di contrasto

Le azioni di contrasto alle perverse politiche dei produttori e ai danni che esse provocano alla collettività potrebbero essere molteplici, ma in particolare mi soffermo sulle seguenti:

1. La pandemia di Covid 19 ha dimostrato come la salute pubblica[1] debba essere considerata con molta maggior attenzione di quanto fatto finora. Le lacune che si sono manifestate dovrebbero offrirci un importante spunto di ripensamento, ma negli anni post Covid ben poco è stato fatto per meglio prepararci alle inevitabili pandemie che si susseguono senza sosta nel mondo. Sarebbe a mio avviso raccomandabile un Piano di Governo in capo alla Presidenza del Consiglio per il potenziamento della salute pubblica come interesse nazionale, con un finanziamento suo proprio distinto dal Fondo Sanitario Nazionale e gestito a livello centrale con la partecipazione delle Regioni e degli organi tecnici dei Ministeri. Servirebbe in particolare un Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie (CCM) analogo ai CDC (Centers for Disease Control and Prevention) USA, deputato alla lotta delle malattie diffusive e a quelle non diffusive, come realizzato nel 2003 presso il Ministero della Salute in occasione della prima SARS con decreto-legge 29 marzo 2004 n. 81 “interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericoli per la salute pubblica”, convertito in Legge 26 maggio 2004 n. 138. Il CCM deve operare in rapporto di stretta collaborazione con analoghi organismi internazionali e con i CCM regionali, come previsto nel decreto. Esso è stato vittima della spending review del 2011 che lo ha privato delle risorse, decretandone così la fine. All’Istituto Superiore di Sanità dovrebbe essere delegato il compito di proporre gli standard e autorizzare e controllare tutto ciò che viene posto sul mercato nel campo dei prodotti di consumo contenenti nicotina, in analogia all’FDA americana²⁵.

2.  Oggi che molte Scuole di Medicina stanno rivedendo i programmi dei loro corsi²⁶, nell’ambito della facoltà di Scienze Umane si potrebbe prevedere un corso di laurea in Educazione civica, sanitaria e comportamentale per coprire posti di insegnamento nella scuola primaria, finalizzato a formare un nuovo cittadino più rispettoso dei diritti altrui e delle norme di tutela della salute e del vivere civile. Un recente studio norvegese ha rilevato come il grado di istruzione (misurato come anni di studio) sia inversamente proporzionale alla mortalità da tutte le cause²⁷.

Il provvedimento preso di recente dal Ministero dell’Istruzione va in questa direzione e siamo in fiduciosa attesa della sua attuazione.

3.  Non dovrebbero esistere agevolazioni fiscali per coloro che operano contro la salute pubblica, come i produttori di tabacco, svapo e altre droghe, ma anche di alimenti nocivi alla salute, come cibi ultraprocessati e bibite zuccherate. A queste aziende dovrebbe al contrario essere applicata una tassa per risarcire i danni che esse provocano alla società e i relativi costi oggi addossati allo Stato.

4. È indispensabile il coinvolgimento del personale sanitario e scolastico nel contrasto a fumo, alcol, altre droghe e cibi non salutari, anche utilizzando opportuni incentivi e motivazioni.

5.  Sono necessarie iniziative e finanziamenti per indurre gli agricoltori a convertire le coltivazioni di tabacco: il carico economico deve gravare sulla filiera del tabacco, responsabile dei danni alla comunità e al creato.

6. Va sviluppato il contrasto alle azioni dei lobbisti con una continua e capillare informazione sulle azioni dell’ìndustria del tabacco e con il coinvolgimento della popolazione²⁸.

Il prossimo futuro

Tutto quanto sopra presuppone un salto di qualità dei politici e della loro responsabilità nei confronti dei cittadini che li eleggono, secondo regole diverse da quelle attuali. Solo una miglior classe politica e dirigenziale può consentire un miglior uso delle risorse disponibili, finalizzandole al bene collettivo più che agli interessi di singole parti. Risorse pubbliche che peraltro in Italia sono insufficienti e ben inferiori a quelle stanziate nei Paesi europei più evoluti. Dal 2010 ad ora poi la sanità è stata vistosamente sottofinanziata (per insufficiente rivalutazione) nel nome di una austerity che notoriamente colpisce e dissesta i servizi sanitari e sociali. Ancora recentemente il WHO ha sottolineato che la sanità non è un costo di tipo assistenziale alla stregua della previdenza sociale, ma un investimento produttivo e ha stimato che ogni dollaro speso per la sanità rende 7 dollari in maggior efficienza e produttività.

Potrà accadere tutto questo? Forse no o forse solo in parte, ma è bello sperarci e provare a lavorarci.

Volare alto non è un’illusoria fuga in avanti, ma un metodo di governo efficace e premiante.

Riferimenti bibliografici

1.            World Health Organization Europe Report. Commercial determinants of non communicable diseases in WHO European Region (Kendra Chow 2/8/2024).

2.            HHS Framework to Support and Accelerate Smoking Cessation 2024.

3.            World Health Organization. Hooking the next generation: how the tobacco industry captures young customers, Geneva 2024.

4.            Bocchi G. Un secolo in fumo. Tesi, Università di Bologna, 2003.

5.            Gilmore AB, Braznell S. US regulator adds to confusion around heated tobacco products. BMJ. 2020 Sep 16;370:m3528. doi: 10.1136/bmj.m3528. PMID: 32938588; PMCID: PMC7537581.

6.            Ruggia L. Le sigarette elettroniche “95% meno pericolose” delle sigarette convenzionali? Bugie pseudoscientifiche e manipolazione. Tabaccologia 21, 7-21, 2023.

7.            Tommasi S. First genome-wide comparison of vapers and smokers finds similar DNA changes linked to disease risk. Am J Resp. Cell and Molec. Biol, in press.

8.            Winickoff JP, Evins AE, Levy S. Vaping in Youth. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):749-750. doi: 10.1001/jama.2024.13403. PMID: 39110570.

9.            Bittoni MA, Carbone DP, Harris RE. Vaping, Smoking and Lung Cancer Risk. J Oncol Res Ther. 2024;9(3):10229. doi: 10.29011/2574-710x.10229. Epub 2024 Jul 4. PMID: 39210964; PMCID: PMC11361252.

10.          Piper ME, Stein JH, Lasser KE. E-Cigarette Use in Adults. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):751-752. doi: 10.1001/jama.2024.8759. PMID: 39110470.

11.          Malani PN, Walter KL. What Are E-Cigarettes? JAMA. 2024 Sep 3;332(9):768. doi: 10.1001/jama.2024.14334. PMID: 39110431.

12.          Barry RA, Hiilamo H, Glantz SA. Waiting for the opportune moment: the tobacco industry and marijuana legalization. Milbank Q. 2014 Jun;92(2):207-42. doi: 10.1111/1468-0009.12055. PMID: 24890245; PMCID: PMC4089369.

13.         Choi H. Does vaping cause lung cancer? Cleveland Clinic Healthessentials, 25 marzo 2024.

14.          Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry. 2005 Aug;162(8):1403-13. doi: 10.1176/appi.ajp.162.8.1403. PMID: 16055761.

15.          Rubin R. Controversial FDA Decision Authorizes Menthol-Flavored E-Cigarettes Despite Risks to Youth. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):692-696. doi: 10.1001/jama.2024.14243. PMID: 39110581.

16.          Mastrobattista L., Palmi I. Il Rapporto Nazionale sul Tabagismo 2024. Osservatorio Fumo Alcol e Droga ISS, 31 maggio 2024. http://www.isss.it/centro-nazionale-dipendenze-e-doping.

17.          Erythropel HC, Jabba SV, Silinski P, Anastas PT, Krishnan-Sarin S, Zimmerman JB, Jordt SE. Variability in Constituents of E-Cigarette Products Containing Nicotine Analogues. JAMA. 2024 Sep 3;332(9):753-755. doi: 10.1001/jama.2024.12408. PMID: 39110443; PMCID: PMC11307159.

18.          Richardson Yolonda C. Drop in Youth E-Cigarettes Use in Great News, But FDA Must Crack Down on the Illegal, Nicotine-Loaded Products that Continue to Addict Kids. 2024 National Youth Tobacco Survey,  September 2024.

19.          Quotidiano Sanità. Giornata mondiale senza tabacco. Società Italiana di Medicina Ambientale (SIMA): “Causa in Italia 93mila morti ogni anno e costi sociali per 25 miliardi di euro annui”, 30 maggio 2024.

20.          Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costs–United States, 1995-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Apr 12;51(14):300-3. PMID: 12002168.

(JAMA 287, 2355-56, 2002).

21.          Assunta M. Global Tobacco Industry Interference Index 2023. Global Center for Good Governance in Tobacco Control. https://globaltobaccoindex.org.

22.          Gruppo Italiano del Global Tobacco Industry Interference Index. Ingerenze dell’industria del tabacco nelle politiche pubbliche in Italia, 8/12/2021.

23.          Organizzazione Nazionale Tabacco. Accordo tra Ministero dell’Agricoltura, della Sovranità Alimentare e delle Foreste e Philip Morris Italia, Roma, 20 marzo 2023.

24.          Carabinieri e Philip Morris rinnovano accordo per sicurezza e legalità. Quotidiano Sanità.it 30/5/2024.

25.          Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act (USA), June 22, 2009.

26.          Brouillette M. Medical Schools Are Updating Their Curricula as Climate Change Becomes Impossible to Ignore. JAMA. 2024 Aug 16. doi: 10.1001/jama.2024.13506. Epub ahead of print. PMID: 39150738.

27.          IHME-CHAIN Collaborators. Effects of education on adult mortality: a global systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2024 Mar;9(3):e155-e165. doi: 10.1016/S2468-2667(23)00306-7. Epub 2024 Jan 23. PMID: 38278172; PMCID: PMC10901745.

28.          WHO Regional Office of Europe, Session EHF42024. Is democratic policymaking being undermined by the political practices of commercial actors? European Health Forum, Gastein, 2024.

Milano, 23 ottobre 2024

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[1] Definizione: Public Health is the science and art of preventing diseases, prolonging life and promoting health of community through the organized efforts of the society, leaving no one behind (Kevin Fenton).

Girolamo Sirchia

1. Mangia di tutto, ma punta sulla varietà e su quantità moderate (mezze porzioni) così da mantenere il peso forma.

2.      Mangia lentamente pensando a ciò che ingerisci, evitando di parlare concitatamente.

3.      Mangia scarse quantità di cibi di origine animale (carne, latte, latticini).

4.       Mangia cibi nostrani, privilegiando frutta e verdura di stagione, cibi non processati (non cibi industriali) e cucinati semplicemente in casa.

5.       Evita mense, ristoranti o altra ristorazione fuori casa.

6.      Non bere alcolici e non fumare.

7.      Non stare troppo seduto. Fai attenzione alla postura se lavori in ufficio.

8.       Cammina ogni giorno almeno mezz’ora e fai le scale a piedi. L’intestino funziona meglio se gambe e bacino sono in movimento.

9.     Dopo i sessant’anni partecipa a corsi di pilates, yoga e Thai-chi, ma pratica sempre un’attività fisica dolce.

10.  Dopo i sessant’anni frequenta assiduamente un gruppo di amici e tieniti sempre occupato. Il lavoro previene e cura solitudine e depressione.

  

  

Milano, 28 giugno 2024

 

Foreste urbane e benessere dei cittadini

Roma, 29 maggio 2024

Ringrazio molto l’Arma dei Carabinieri e in particolare i Carabinieri per la Biodiversità e il loro Comandante Generale Raffaele Pio Manicone per l’invito a partecipare a questa importante Conferenza internazionale “The Forest City”, intesa come nuovo approccio per contrastare gli inconvenienti del vivere in città per la salute fisica e psichica di coloro che vi vivono. Ringrazio anche il Professor Dario Manfellotto che coordina questo Simposio “Foreste urbane e benessere dei cittadini”.

Inizio ricordando quattro importanti fatti che dovrebbero essere attentamente considerati:

1. l’inquinamento dell’aria che respiriamo sia all’esterno che al chiuso comporta oltre 7 milioni di morti in eccesso ogni anno nel mondo, ma anche 30 volte tanto di malattie croniche invalidanti che includono malattie dell’apparato cardiovascolare, bronchite cronica ostruttiva e tumori in particolare del polmone;
2. i limiti oggi tollerati per i 6 principali inquinanti dell’aria e, in particolare, quelli delle polveri sottili e ultra sottili, sono molto elevati e il 22 settembre 2021 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito di abbassare drasticamente tale limite a partire dal 2030;
3. l’Italia è stata sottoposta nel periodo 2014-2024 a ben 18 procedure di infrazione da parte della Commissione Europea e della Corte di Giustizia Europea per violazione sistematica e continuativa della Direttiva 2008/50 sull’inquinamento dell’aria;
4. oltre all’inquinamento, le grandi città tendono a marginalizzare le fasce più deboli della popolazione, in particolare bambini e anziani, fino ad escluderli dalla vita sociale e sanitaria e a comprometterne gravemente il loro benessere psichico, fisico e sociale. La vita in città nuoce ai residenti più svantaggiati. Molte persone anziane in particolare hanno grande difficoltà a comprendere e adattarsi alle complessità della vita odierna e delle procedure che sono imposte dal tumultuoso progresso tecnologico di questi ultimi decenni. La nostra società non ha ancora risolto questo grave problema di discriminazione nei confronti di una larga percentuale della popolazione.

Certo il problema non è di facile soluzione perché bisogna incidere su molti aspetti della vita produttiva del Paese e molti modi di vivere.

Un modo abbastanza praticabile per contrastare questi inconvenienti è costituito appunto dalle Foreste in città o Parchi della salute, i cui vantaggi sono stati ampiamente dimostrati e che sono stati realizzati in qualche contesto urbano con risultati modo soddisfacenti. Foresta o Parco cittadino hanno una connotazione specifica e non equivalgono alla più generica definizione di verde in città. Ferrini molto opportunamente sottolinea come non tutto il verde realizzato nelle città sia in grado di assicurare la biodiversità e di contrastare i danni alla salute umana, animale  e ambientale, causati dall’eccessivo consumo di suolo con copertura di cemento e bitume impermeabili. Il verde utilizzato per ragioni estetiche e di arredo urbano (siepi sempreverdi, erba, fiori esotici) è infatti gradevole all’occhio umano e comunque utile, ma non sempre molto efficace per assicurare i benefici legati alla biodiversità

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Bloomberg Philantropies nel 2018 ha fatto un appello ai Sindaci perché pongano il verde in città al vertice delle loro agende.

In Italia non tutte le Amministrazioni cittadine hanno posto sufficiente attenzione al valore dei Parchi all’interno delle città per mitigare i danni alla salute psico-fisica dei loro concittadini.

Ancora oggi si possono osservare inerzia e interventi malfatti, come a) piantumazioni di alberi non adatti, b) manutenzione inadeguata (potature mutilanti o malfatte, abbattimento di alberi sani invece che interventi conservativi), c) consumo di suolo eccessivo con copertura di cemento e bitume impermeabili.

I Parchi dentro la città sono e sono stati oggetto di interesse da parte di alcuni di noi (oltre al sottoscritto, i Proff./Dott. Dario Manfellotto, Piermannuccio Mannucci, Anna Maria Parravicini, Marco Trabucchi, Walter Bergamaschi ed esperti dell’Istituto Superiore di Sanità) che hanno approfondito i temi della salute insieme ad esperti del verde, affiancando l’iniziativa di Assoverde e Confagricoltura. Ne sono scaturiti anche dei Criteri o Linee Guida per la realizzazione tecnica di Parchi con caratteristiche adatte a durare nel tempo e a ridurre i costi di manutenzione, che si aggiungono ad altri esistenti. Queste Linee Guida sono all’esame degli Enti certificatori e potranno essere utili agli Amministratori cittadini che vorranno impegnarsi in questa importante e salvifica iniziativa.

Siamo consapevoli che molti sono gli aspetti e i temi ambientali che attendono risposte. Molti di noi, medici e biologi, ritengono che come primo passo sia necessario e urgente che lo Stato in tutte le sue articolazioni accolga le evidenze scientifiche esistenti ed emani un Piano Nazionale articolato con adeguati provvedimenti strutturali per potenziare i Parchi in città, in quanto strumento di salute psico-fisica degli abitanti, ponendo anche fine alle inadempienze dello scorso decennio che tanto nuocciono anche all’immagine del nostro Paese.

Professor Girolamo Sirchia

Documenti di riferimento

1. L’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2018 stimava che circa 7 milioni di persone muoiono ogni anno nel mondo per l’esposizione all’aria inquinata da polveri sottili e ultrasottili respirate sia indoor (3,8 milioni) che outdoor (4,2 milioni).
2. In appoggio al documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2018 Mike Bloomberg (Bloomberg Philantropies, Annual Report 2019) ha mobilitato i Sindaci e le Amministrazioni locali in tutto il mondo per contrastare l’inquinamento delle città. Anche Milano ed il Sindaco Sala hanno aderito all’iniziativa. Oltre alla miglior qualità dell’aria Bloomberg Philantropies è impegnata in altre misure per prevenire i 13 milioni di morti annue evitabili nel mondo, inclusi la lotta al fumo e la realizzazione di aree urbane per fare attività fisica.
3. Nel 2023 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato una Guida per città e comunità a misura di anziani, proprio per evitare che la vita cittadina crei a questa importante fascia di popolazione grave disagio psico-fisico.

4.       Sono 70 le procedure di infrazione, di cui 18 in tema di ambiente, nei confronti dello Stato italiano, avviate dalla Commissione Europea e dalla Corte di Giustizia nel decennio 2014-2024 (Borin B. Diritto UE: primato Italia per infrazioni in tema ambientale, Quotidiano Sanità.it, 15 aprile 2024; ARPAT. L’ambiente al primo posto nelle procedure di infrazione europea a carico dell’Italia https://www.arpat.toscana.it/notizie/2024/infrazioni-comunitarie-qualita-aria/l-ambiente-al-primo-posto-nelle-procedure-di-infrazione-europea-a-carico-dell-italia.

  

Milano, 10 giugno 2024

Girolamo Sirchia

Degli oltre 8 miliardi di esseri umani che popolano la Terra, più della metà vive in contesti urbani. E’ qui infatti che si concentrano le attività e le possibilità di sviluppo più importanti ed interessanti; ma è qui anche che aumentano i rischi per la salute e per il benessere psicofisico degli abitanti. E’ in particolare l’inquinamento dell’aria respirata cronicamente nei luoghi chiusi e nell’ambiente esterno che desta preoccupazione per l’elevato rischio di malattie cardiometaboliche, polmonari, tumorali e neuro-psichiche.

Il numero di morti da tumore polmonare attribuito all’inquinamento dell’aria è aumentato di quasi il 30% dal 2007 al 2013.

Secondo l’International Agency for Research on Cancer (IARC) l’inquinamento outdoor e in particolare il particolato PM 2,5 _µm (PM <2.5)· è carcinogeno per l’uomo (IARC Gruppo 1) ed è la seconda principale causa di tumore polmonare (1). Se all’inquinamento atmosferico si associa il fumo di tabacco attivo o passivo (che è un temibile inquinante dell’aria indoor) la loro sinergia aumenta lo stress ossidativo, la neuroinfiammazione e la neurodegenerazione (2-7) che in Italia aggiungono alle circa 80.000 morti premature legate al fumo di tabacco oltre 40.000 morti per l’inquinamento ambientale.

Il Global Burden of Disease Study ha identificato il particolato PM <2.5 nell’aria dell’ambiente esterno e l’inquinamento indoor (provocato dal fumo di tabacco e dall’uso di combustibili solidi) come alta pericolosità globalmente. Questi danni non si verificano solo negli anziani, ma anche nei giovani e soprattutto nelle donne giovani (8,9).

Le sostanze tossiche dell’aria inquinata sono numerose, ma le sei più pericolose includono il biossido di azoto (NO₂), gas tossico che si produce durante la combustione, l’ozono che troviamo in estate, il CO (ossido di carbonio), il biossido di zolfo (SO₂) e, più pericolose di tutte, le polveri sottili e ultrasottili (PM <2.5), che si producono per effetto della combustione di combustibili fossili e del tabacco.

Il 22 settembre 2021 l’World Health Organization ha pubblicato nuove Linee Guida che indicano i livelli massimi tollerabili di inquinanti dell’aria (10) dal 2030 in poi. Si tratta di livelli molto inferiori agli attuali, da raggiungere con azioni progressive nel tempo, giacchè non sfugge ad alcuno la difficoltà di modificare interi settori della vita produttiva delle città, quali i trasporti pubblici e privati, il riscaldamento, varie attività commerciali e industriali. D’altra parte non si deve dimenticare che nessun livello di inquinamento dell’aria può ritenersi innocuo e accettabile, e che i livelli raggiunti in alcune aree come Milano ogni anno e per molti anni sono inaccettabili e configurano responsabilità gravissime per i danni provocati alla salute pubblica.

Billi e Gilles-Corte et al su Lancet (11) hanno approfondito il tema dei provvedimenti da prendere per rendere le città più sane e vivibili, ma tra queste non hanno dato sufficiente importanza al verde in città, che, secondo Niieuwenhuijsen e Khreis (12) costituisce un importante fattore ambientale, capace di contrastare i danni alla salute provocati dalle grandi città. Gli spazi verdi dentro le città sono essenziali e sono capaci di ridurre la mortalità precoce e quella cardiovascolare, migliorare le funzioni cognitive, influire positivamente sulla gravidanza e la nascita e in definitiva rendere le città più attraenti e competitive (13,14).

Barcellona in Spagna ha dimostrato che l’aumento degli spazi verdi in città ha prevenuto 100 morti premature all’anno (15), ha ridotto del 20% le malattie mentali (16) e ha migliorato alcune funzioni cognitive dei bambini (17). D’altra parte Chen et al hanno rilevato che coloro che vivono in prossimità di zone di traffico intenso hanno maggior rischio di sviluppare demenza (18), ma anche altre patologie mentali (19).

Alla luce di queste ed altre evidenze, alcuni di noi (oltre a colui che scrive, i Proff./Dott. Dario Manfellotto, Piermannuccio Mannucci, Marco Trabucchi, Anna Maria Parravicini, Walter Bergamaschi, Mario Carletti, Vicenzo Valentini, Marino Bonaiuto e, per l’Istituto Superiore di Sanità, Roberta Pacifici, Emanuela Testai, Umberto Agrini, Simona Gaudi, Anna Mirella Taranto) nel 2021 hanno affiancato l’Associazione Assoverde e Confagricoltura per realizzare all’interno delle città più congestionate i Parchi della Salute (Libro Bianco del Verde, Focus 2022) (20).

I Parchi della Salute

Definizione di Parco

Parco è un ampio territorio che per speciali caratteri naturalistici viene tutelato per legge dalle azioni dell’uomo che possono alterarne i caratteri, viene piantumato con alberi ornamentali (e dotati di tronchi capaci di trattenere CO₂), con vaste zone a prato o giardino, ornato con vasche, gazebo per eventi (musica, spettacoli), oltre che con aree adibite a svago e passeggio, giochi per bambini, ecc. Questi sono i cosiddetti “luoghi” necessari ad offrire rapporti sociali così difficili nelle moderne città, e indispensabili per ridurre la solitudine e la depressione degli anziani. Il Professor Francesco Antonini, padre della moderna geriatria italiana, usava dire che la civiltà di una comunità si misura dai “luoghi” che sa offrire ai suoi anziani. Ma anche “luoghi” per i bambini e per stimolare tutti al movimento fisico non agonistico, come i gruppi di cammino, specie se collegati a momenti culturali, a insegnamenti di botanica, a scuole all’aperto, a ginnastica e Thai-chi, ecc. (“muovere i muscoli e la mente”). Altrettanto importante è però la capacità del parco cittadino di mitigare gli effetti nocivi che l’inquinamento dell’aria esercita sugli esseri umani e sugli animali (11-14).

Il Parco può essere pubblico o privato. Varia nella composizione a seconda del luogo in cui è realizzato (Nord o Sud, zone ventose, umide o secche, ecc.). La scelta delle piante è determinante ai fini dell’utilità e della manutenzione dei parchi. Un parco deve essere progettato a seconda della comunità cui è destinato, a seconda della città in cui viene realizzato, delle sue caratteristiche climatiche, dell’inquinamento dell’aria e del suolo che vuole contrastare. Il Professor Francesco Ferrini del Dipartimento di Scienze e Tecnologie Agrarie, Alimentari, Ambientali e Forestali dell’Università di Firenze (articolo inedito, 20 marzo 2024) ha osservato che il contrasto alle polveri sottili e ultrasottili delle foglie degli alberi varia in rapporto alla superficie, alla forma ed alla specie della pianta.

Anche l’umidità del suolo deve essere attentamente valutata e garantita, e la  biodiversità è indispensabile premessa perché venga assicurata la vita degli esseri viventi, persone, piante, animali selvatici e domestici.

Articolazione del Progetto

Il Progetto I Parchi della Salute è stato organizzato in due momenti tra loro integrati: il Tavolo Tecnico per la Salute e il Tavolo Tecnico per il Parco. Nel primo partecipano innanzi tutto i biologi e medici (geriatri, pediatri, pneumologi, psichiatri, veterinari) per dimostrare quanto questi spazi incidano favorevolmente sulla salute delle persone, soprattutto le più fragili come bambini e anziani.

Nel secondo esperti e operatori del verde descrivono requisiti e caratteristiche della flora. Agronomi, vivaisti, urbanisti, paesaggisti che, anche alla luce delle esperienze disponibili, cercano di attualizzare una tale iniziativa, trasformando ad esempio aree dismesse in spazi di aggregazione immersi nella natura.

Questi Tavoli Tecnici hanno anche l’ambizione di offrire Linee Guida agli amministratori e decisori politici per realizzare Parchi atti ad ospitare il verde più adatto alla zona e con contenuti oneri di manutenzione, ma anche graditi alla popolazione della zona e da questa rispettati e tutelati come patrimonio comune.

Ovviamente non possono mancare le voci di giornalisti ed esperti della comunicazione indipendenti, in grado di veicolare queste idee al grande pubblico perché possa far sentire la sua voce anche in contrasto con interessi consolidati. Né devono mancare i grandi momenti di confronto scientifico e politico come quello che ci ospita in questo importante Congresso internazionale.

Finalità del Progetto

L’obiettivo principale del nostro lavoro è stato quello di adoperarci perché nelle nostre città si diffondano i Parchi della Salute, ossia aree sufficientemente ampie e opportunamente progettate, arredate, manutenute e vigilate, per divenire luoghi che contribuiscono a contrastare l’inquinamento atmosferico ed offrire più salute psicofisica a coloro che li frequentano. Tali parchi non sono facili da realizzare per la pubblica amministrazione, ma sono possibili, come dimostrato da diversi esempi in Italia e all’estero.

Siamo consapevoli che essi sono un costo per l’amministrazione e che il loro grande ritorno in termini di salute pubblica non è immediato, come tutti i provvedimenti di promozione e mantenimento della salute. Essi inoltre contrastano interessi di gruppi privati (ad esempio i costruttori) che non accettano facilmente di sottrarre suolo pubblico ai loro progetti edificatori. Precisiamo subito che realizzare un parco cittadino significa usare suolo pubblico per il verde, non attrezzare a verde facciate o tetti di edifici o piccoli angoli di suolo, anche se queste iniziative sono lodevoli. Molti credono che la città del futuro sia caratterizzata da spettacolari grattacieli; noi crediamo che il grattacielo sia la negazione dei buoni rapporti sociali e del contrasto alla solitudine e alla sedentarietà, che costituiscono due fra i peggiori nemici della salute psicofisica dell’uomo d’oggi. Ben vengano quindi questi nuovi orientamenti, ma non pensiamo che essi possano sostituire il parco in città, facilmente raggiungibile e accessibile a tutti.

Vediamo da vicino l’aspetto medico di questi parchi. Per i bambini, si tratta di giocare con altri bambini in aree dove l’aria è più pulita e non c’è il rischio di essere investiti da auto o altri mezzi di locomozione. Per gli anziani, si tratta di luoghi dove trovare qualcuno con cui intrattenersi e passeggiare, contrastando la sedentarietà e la depressione che più rattristano i loro giorni. Per tutti un luogo dove fare attività fisica senza timore di cattivi incontri, respirando aria meno inquinata dai gas di scarico delle auto in un contesto piacevole e prossimo, raggiungibile a piedi, con benefici per il fisico e per lo spirito. I parchi sono anche luoghi più freschi d’estate e rifugio dalle ondate di calore.

Ogni amministratore pubblico darà ai suoi parchi all’interno della città le caratteristiche più confacenti ai bisogni dei suoi abitanti e curerà anche che alcune attività ludiche non confliggano con altre: ad esempio un percorso per biciclette e monopattini non dovrebbe coesistere con spazi pedonali, specie se frequentati da anziani e bambini. Sarà anche cura delle amministrazioni assicurare che anziani mamme e bambini possano soggiornare in luoghi puliti e ben frequentati, lontano da individui che tengono comportamenti irrispettosi delle regole della civile convivenza, urtando la sensibilità di coloro che pure hanno diritto di trovare nel parco un luogo bello, accogliente e sicuro ove soggiornare piacevolmente.

Tra i comportamenti irrispettosi includiamo il fumo di tabacco e la dispersione di mozziconi nell’ambiente. In Italia, dopo il calo del numero di fumatori seguito all’emanazione della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, purtroppo si è ripreso a fumare e oggi tra le persone di età superiore a 14 anni una su quattro fuma e spesso getta a terra i mozziconi. Si generano pertanto ogni giorno oltre 100 milioni di mozziconi che, dispersi nell’ambiente, finiscono nelle falde acquifere ove rilasciano sostanze tossiche e talora cancerogene originate dalla combustione del tabacco, nonchè microfibrille di plastica che vengono ingerite dai pesci perché scambiate per plancton, entrando così nella catena alimentare. Critica per ogni parco è la manutenzione per conservarlo bello, illuminato, pulito, sicuro e in buone condizioni così che esso possa offrire salute all’ambiente, alle persone e agli animali.

Il Progetto “I Parchi della Salute” mira a definire tutto questo nel dettaglio, così da individuare tutti i passaggi tecnici necessari per la realizzazione e conservazione del parco in città; una sorta di Linee Guida per le amministrazioni comunali che vogliano impegnarsi in questa importante realizzazione e per tutti i cittadini che speriamo di raggiungere con una convincente e chiara comunicazione, anche con l’aiuto di esperti italiani e stranieri. Le prime Linee Guida (Criteri per la Certificazione) sono state prodotte nel 2023 e sono già disponibili (Allegato).

Speriamo che questa iniziativa trovi il favore di tanti Italiani che già nel 2005, con il sostegno della legge 16/1/2003 n. 3 art. 51 “Tutela della salute dei non fumatori”, hanno dimostrato di distinguere le campagne promosse per il bene di tutti rispetto a quelle tese a favorire interessi di pochi.

E’ in particolare ai Sindaci delle grandi città che Bloomberg Philantrophies ha rivolto un appello fin dal 2019 perché essi diano particolare attenzione alla salute e al benessere dei loro concittadini. Anche in Italia non tutte le Amministrazioni cittadine sembrano aver compreso appieno il valore salvavita del verde nelle città e le ripetute procedure di infrazione comminate all’Italia dalla Commissione UE e dalla Corte di Giustizia europea ne sono una prova. L’Unione Europea prima e la Corte di Giustizia europea poi, infatti, hanno richiamato e condannato l’Italia per aver violato la Direttiva Europea 2008/50/CZ sulla qualità dell’aria per il NO₂ (anno 2017) e per le polveri sottili PM 10 e PM 2,5 (anno 2020). Infatti il nostro Paese ha superato “in modo sistematico e continuativo” i vigenti limiti in diverse città italiane quali Roma, Milano, Torino e più in generale la pianura padana, con grave danno alla salute della popolazione che oggi si accinge ad intraprendere un’azione collettiva contro lo Stato Italiano (21,22).

Creare parchi cittadini è meritorio, ma altrettanto importante è che il verde esistente venga ben manutenuto, le potature degli alberi eseguite a regola d’arte, la piantumazione effettuata con alberi idonei all’ambiente in cui dovranno vivere, l’abbattimento di alberi sani evitato, ecc. Soprattutto, come scrive Ferrini e molti altri, che si ponga fine all’invadenza del cemento e al consumo di suolo (23,24).

Molti Italiani, e noi tra questi, sollecitano lo Stato in tutte le sue articolazioni ad adottare adeguati provvedimenti strutturali ben pianificati sul breve e medio termine così da porre fine a queste gravi e croniche inadempienze che tanto nuocciono sia alla salute dei nostri concittadini, sia all’immagine dell’Italia in Europa. 

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· *Particulate diameter micrometer 2.5 or less

Riferimenti bibliografici

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 24.          Ferrini F. Infrastrutture verdi. Parte seconda. Motivi che ne frenano la diffusione.

                https://lnkd.in/dMNWY57d, 2024.

 Allegato. G. Biolzi per Kepos, Assoverde e Confagricoltura. Parchi della Salute.

                   Criteri per la certificazione, 2023, in pubblicazione.

    

Milano, 19 aprile 2024

 

Girolamo Sirchia

Negli anni più recenti il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha progressivamente perduto parte della sua buona fama e del consenso popolare.

Il fenomeno è iniziato nel 2011 quando nel nome della spending review sono iniziati i tagli di spesa e l’insufficiente adeguamento del suo finanziamento. Tutti i Governi che si sono succeduti hanno tenuto la stessa linea, che ha necessariamente comportato una progressiva riduzione del personale sanitario e la riduzione degli investimenti in conto capitale. La cosa si à aggravata nel 2020 allorquando si è abbattuta sull’Europa e sull’Italia la pandemia di SARS-CoV-2. In realtà i Governi Europei, compreso il nostro, si sarebbero dovuti preoccupare dei rischi di comparsa di pandemie e prepararsi adeguatamente, come suggerito ripetutamente dagli Organismi internazionali che ripetevano che la “pandemia influenzale”, simile alla spagnola del 1918, si sarebbe senz’altro verificata: non era un problema di se, ma di quando ciò sarebbe accaduto. Purtroppo la preparazione italiana, ma anche quella degli altri Stati, è stata gravemente carente e in Italia ci siamo trovati senza un piano pandemico, senza scorte, con terribili conseguenze sulla salute della popolazione.

Oggi assistiamo a fenomeni preoccupanti, quali il sovraffollamento e la congestione dei Pronto Soccorso, le lunghe liste di attesa e le difficoltà in cui si muovono la Medicina Territoriale e i Medici di Famiglia (o Medici Curanti).

Malgrado queste difficoltà, tuttavia, il rapporto 2023 dell’OECD Health at a Glance mostra che il nostro Sistema Sanitario si colloca tra i migliori in Europa e nel mondo in base ad una serie di indicatori che includono lo stato di salute, i fattori di rischio, la qualità delle cure, l’accesso alle cure, le risorse economiche destinate al Servizio Sanitario Nazionale (Figg. 1 e 2).

Come opportunamente sottolineato da Gianni Bonelli, va notato che la somma del finanziamento pubblico e del finanziamento privato oggi assomma in Italia a circa il 9% del PIL, solo di poco inferiore alla media dell’OECD (9,2%). E’ quindi il finanziamento pubblico che deve essere aumentato al fine di garantire alcuni aspetti come la salute pubblica, la prevenzione e la promozione della salute (fortemente carenti in Italia), ma anche altri aspetti come le cure dentarie e l’assistenza geriatrica agli anziani fragili, ma soprattutto per coprire gli elevati costi legati all’invecchiamento della popolazione e al grande sviluppo tecnologico.

E’ quindi indispensabile un intervento correttivo su alcuni punti critici, non rivoluzionando il Servizio Sanitario o peggio non abbandonandolo per sostituirlo con altri sistemi. La proposta che trovo più ragionevole è quella di ricorrere al famoso Rapporto 80/20 di Vilfredo Pareto, secondo il quale intervenendo sul 20% dei fattori si può ottenere l’80% di buoni risultati. Dobbiamo quindi sforzarci di indentificare i fattori critici e correggerli. Tra questi i seguenti:

1. l’intasamento dei Pronto Soccorso si può migliorare attivando Guardie Mediche Territoriali per l’urgenza (non l’emergenza che è compito esclusivamente dei Pronto Soccorso Ospedalieri). L’esperienza inglese dei Walk-in Centres (istituiti nel 2009 dall’allora Segretario di Stato Prof. Ara Darzi a Londra) che tuttora danno ottimi risultati, mostra che questa strada è molto produttiva. In Italia un simile Centro di Guardia Medica continua per l’urgenza è stato istituito nel Centro di Milano in prossimità dell’Ospedale Policlinico in occasione dell’Expo 2015, ma purtroppo è poi stato trasformato in Casa di Comunità. In Emilia Romagna, sono stati attivati alcuni di questi Centri denominati CAU (Centri per l’Assistenza e l’Urgenza), soprattutto collocati a fianco dei Pronto Soccorso. Il triage all’arrivo del malato consente di avviare a queste strutture tutti i casi ad eccezione dei codici rossi e pochi altri. Così facendo si supera il problema della discontinua reperibilità dei Medici Curanti, che ovviamente non può essere continuativa, e dell’affollamento dei Pronto Soccorso;
2. il problema dei Medici di Medicina Generale (o Medici Curanti) è un secondo punto che va a mio avviso affrontato. Si tratta di alcune iniziative che sarebbe bene sperimentare, quali:
3. assicurare alla Medicina Generale la dignità di specialità (e non di semplice corso di formazione), includendo anche una carriera per i medici che possono ambire a diventare “primari territoriali”, anche con posizioni accademiche e di ricerca;
4. assicurare al medico che opera nel suo studio o nella Casa di Comunità un supporto di giovani medici e di altro personale sanitario, in modo da lasciare al Medico Curante e al suo team il tempo per l’aggiornamento continuo;
5. l’aggiornamento del medico non può avvenire che all’interno dell’Ospedale e analoghe strutture con un part time, come è stato praticato per molti anni ai tempi dell’INAM. All’Ospedale Policlinico di Milano diversi Medici di Famiglia frequentavano al mattino i Reparti, assicurando all’Ospedale personale aggiuntivo e al Medico Curante stesso un aggiornamento efficace. Non si può pensare che un Medico pratichi sistematicamente e quotidianamente l’attività medica senza operare sul malato. Ciò non toglie che si possa anche offrire (meglio da remoto) corsi e congressi utili non solo alla formazione del Medico, ma soprattutto al suo aggiornamento. Un sistema di CPD (Continuing Professional Development) con un portfolio delle conoscenze gestito dagli interessati potrebbe ulteriormente migliorare questa carenza. Dobbiamo aiutare il Medico di Medicina Generale a divenire il vero Curante e punto di riferimento dei suoi assistiti, così da avere il massimo della qualità clinica e quindi la fiducia dei suoi assistiti;
6. investire nella tecnologia, in particolare nella Telemedicina, senza fare voli pindarici, ma attenendosi alle tecniche di documentata efficacia. Ovviamente una visita medica è ben diversa da una visita attraverso un computer, però questa può essere utile per tenere un contatto col malato, il suo monitoraggio, il consulto per una second opinion o il controllo della terapia. Un tale servizio però va bene strutturato e rimborsato;
7. tutto quanto sopra può contribuire anche a migliorare l’appropriatezza della prescrizione, che certamente va migliorata giacché le prescrizioni inutili sono numerose, sia in termini di ricoveri che di prescrizione di farmaci e analisi strumentali. Perché il Curante possa avere tempo per migliorarsi e frequentare Reparti clinici è necessario che il numero di assistiti per Curante non ecceda un migliaio di assistiti e quindi il numero di Medici Curanti deve essere aumentato, assicurando loro una carriera interessante e una retribuzione soddisfacente.

In conclusione, è oggi molto importante capire e accettare che il solo finanziamento pubblico non è sufficiente a mantenere il Servizio Sanitario Nazionale. L’utopia di Beveridge del tutto a tutti, dalla culla alla tomba non è economicamente sostenibile, come è apparso chiaro non solo in Italia, ma in tutti i Paesi che hanno adottato un Servizio Sanitario Nazionale. Già ora peraltro un cittadino paga un copayment per indagini di laboratorio e per indagini strumentali. Questo contenuto copayment va esteso al Medico Curante e alla degenza ospedaliera. Ai pazienti affetti da alcune patologie croniche gravi e agli oltre 5 milioni di persone che in Italia vivono in povertà (per lo più anziani, soli e con pensioni insufficienti) va consentita l’esenzione del copayment a condizione che non ci si basi solo sulla Dichiarazione dei Redditi, spesso inaffidabile, ma si verifichi il tenore di vita di queste persone e quindi la loro impossibilità a sostenere la spesa per povertà o per alcune patologie croniche.

Il WHO (World Health Organization) nel suo “Quadro d’Azione per il Personale Sanitario 2023-2030” ricorda che è anche fondamentale investire nella motivazione del personale perché è noto che il personale ben motivato offre al paziente le migliori garanzie di cura e di attenzione.

Infine è necessario attivare, per ogni modifica del Servizio Sanitario, una piccola sperimentazione che consenta di valutarne la fattibilità e il gradimento.

A tutti coloro che pensano di stravolgere il Servizio Sanitario Nazionale o si illudono di poter sostituire il Medico con la tecnologia va ricordato che queste utopie sono pericolose e che il metodo più efficace di ogni cambiamento è il Kaizen (cambiamento a piccoli passi). Occorre quindi del tempo perché le cose vadano a regime. Così possiamo probabilmente migliorare il Servizio Sanitario Nazionale, mantenendo il suo carattere universale e i suoi grandi vantaggi che la letteratura ha dimostrato a fronte dei sistemi sanitari di tipo assicurativo. Peraltro devono essere incoraggiate le Assicurazioni integrative accreditate e coordinate dallo Stato, ad esempio per i “grandi rischi” (trapianti, tumori, ematopatie ereditarie) che richiedono oggi terapie molto costose e protratte.

Milano, 17 maggio 2024

Fig. 1 – OECD Health at a Glance in Italy

Fig. 2  – OECD Health at a Glance in Italy – Indicators