per migliorare la Sanità italiana?

Girolamo Sirchia

Sono molto onorato di ricevere da voi il Premio Internazionale FADOI Internal Medicine Award assegnatomi dal comitato Esecutivo FADOI per l’anno 2025 e di avere anche la possibilità di incontrarvi e offrire alla vostra valutazione alcune mie considerazioni sulla sanità italiana e sui suoi odierni problemi, nella certezza che ci anima un comune amore per questo nostro Paese e i suoi grandi valori.  Penso che il nostro Servizio Sanitario Nazionale sia uno di questi e vada difeso dall’attacco di tutti coloro che si adoperano per una radicale riforma e che amplificano, anche involontariamente, la sfiducia della popolazione nei confronti di questo meritorio Servizio Sanitario. Certo le difficoltà non mancano, ma credo che si debba studiare una “manutenzione straordinaria” più che una radicale riforma, notoriamente esposta a molti rischi di insuccesso. La manutenzione straordinaria potrebbe ad esempio iniziare come nella proposta inglese (1) col “taglio della burocrazia” (ossia ridurre il numero degli Amministratori e aumentare quello dei sanitari nei posti dove si decide). Temo che il catastrofismo, il disfattismo e l’insistenza sui disservizi nascondano anche qualche interesse di alcuni più che l’interesse di tutti.

Sta affermandosi in più parti d’Italia la convinzione che l’eccellenza sia prerogativa degli erogatori privati accreditati e che il pubblico sia riservato alla sanità dei meno abbienti. Così facendo il privato accreditato ha visto crescere il suo business  e oggi in alcune Regioni è stato premiato. In Lombardia, una recente indagine dell’ATS Milano 1 (2) sui consumi di servizi ambulatoriali, evidenzia chiaramente la crescita dell’erogazione da parte di privati delle prestazioni più remunerative, grazie anche all’ingresso nel mercato di grandi gruppi finanziari, alle partecipazioni dirette da parte di compagnie assicurative (Unipol, Generali) e alla presenza di soggetti sovranazionali (medicina di laboratorio).

Si assiste a strategie di marketing sempre più intense che contribuiscono a generare eccesso di domanda e moltiplicazione di spesa, dato che gli erogatori di servizio non di rado sono anche prescrittori.

Alla luce di questi fatti, e del disegno di privatizzare il Servizio Sanitario svuotandolo dei suoi valori istitutivi, io credo che si possa e si debba intervenire con un piano ben studiato e ragionato e con l’aiuto di tutte le forze del Paese interessate al bene pubblico. A mio avviso alcuni punti in particolare sono prioritari e vanno affrontati con conoscenza di causa il più rapidamente possibile.

1. Potenziare punti di eccellenza in vari Ospedali pubblici, ma anche in alcune Case di Comunità e Ospedali di Comunità. Per fare questo non basta accrescere i finanziamenti; è necessario motivare il personale che vi opera offrendogli una carriera basata sul valore con riconoscimenti attrattivi, compresa la rappresentanza accademica. Oggi l’argomento più forte è quello sindacale, ma è necessario percorrere anche altre vie e attivare diverse sperimentazioni gestionali anche in deroga alle norme vigenti perché la medicina territoriale possa cambiare paradigma. La Medicina Generale deve diventare una specialità alla stregua di tutte le altre, la carriera deve articolarsi come quella ospedaliera e accademica, consentendo la progressione professionale, sociale ed economica a chi sceglie un rapporto di lavoro a tempo pieno ed esclusivo, senza escludere contratti a tempo parziale, non esclusivi, per le aree meno impegnative. Ma anche con tutti gli strumenti di crescita culturale e professionale, inclusi accordi e collaborazioni con autorevoli istituzioni europee e americane, scambi di personale esperto, tecniche avanzate, centri omnicomprensivi, ricerca applicata di tipo traslazionale. Dovrà prevedersi un Direttore medico e una gerarchia anche per le Case di Comunità. Questi centri di eccellenza territoriali e ospedalieri dovranno anche valersi di programmi di comunicazione che possano competere con i privati e rassicurare l’opinione pubblica sulla qualità delle prestazioni offerte dalle strutture pubbliche con esempi continui di eccellenza, innovazione, internazionalizzazione, in competizione con il marketing dei privati. Ciò non significa mortificare i privati, ma solo consentire anche al pubblico meritevole di competere ad armi pari.

2. L’accesso ai DEA deve avvenire attraverso Case di Comunità ad essi annesse, che effettuino sia un triage di diagnosi e cura, ma che assorbano anche gran parte del lavoro non appropriato del DEA compresa l’urgenza (non emergenza). Anche in questo caso sarà necessario iniziare con pochi esempi a titolo sperimentale. Agli Ospedali di Comunità potrebbe essere affidato anche il compito di organizzare e assistere in rete con le RSA (e con adeguata e preparata assistenza medica e infermieristica con personale che ruoti nella rete) i pazienti cronici più impegnativi anche facilitando le dimissioni dei pazienti stabilizzati dagli Ospedali per acuti. Ad essi sarebbe logico affidare anche le figure di custode sociale (adult health visitor 3) per seguire le persone che vivono sole nel proprio domicilio e che spesso incorrono in inconvenienti quando le loro capacità cognitive e altre disabilità ne possono compromettere la salute e la vita.

3. E’ urgente ripensare e potenziare la salute pubblica e la promozione della salute in una visione di salute globale che consideri tutti i determinanti di salute (sanitari, sociali, commerciali e ambientali) perché è noto che la salute non dipende solo dal Servizio Sanitario Nazionale, ma anche da altri fattori. In particolare desta crescente preoccupazione la pressione commerciale occulta e manifesta e la sua sempre più forte capacità di condizionare le azioni dei decisori politici e dei consumatori (4,5) senza regole.

Consideriamo ora la sostenibilità del nostro Servizio Sanitario Nazionale:

a) l’enorme progresso tecnologico degli ultimi anni ha generato possibilità di diagnosi e cure mai viste prima;

b) questa esplosione di conoscenze si accompagna anche a un’esplosione di costi per il Servizio Sanitario Nazionale che lo rendono insostenibile;

c) il rimedio più ovvio per evitare il fallimento del Servizio Sanitario Nazionale è di prevenire la comparsa delle malattie conclamate e relativi costi tramite la promozione della salute (stili di vita salutari) e una prevenzione primaria a basso costo che permetta di identificare fra i soggetti sani quelli che hanno maggiori rischi di sviluppare malattie nel prossimo futuro (medicina predittiva);

d) a questo fine è necessario individuare biomarcatori clinici e strumentali individuali molto predittivi da impiegare in popolazioni che risultano più a rischio ad un iniziale screening utilizzato per indagini su popolazioni, così da individuare le singole persone davvero a rischio e concentrare solo su queste gli interventi di monitoraggio e terapia senza estenderli a tutta la popolazione e quindi senza sprecare indagini e farmaci (6). Se ad esempio il progetto cuore (Framingham study), ossia un semplice ed economico questionario, ci permette di affermare che in una popolazione di  soggetti apparentemente sani vi sono tre coorti che presentano rischi diversi di incorrere in accidenti cardiovascolari nei prossimi 10 anni, applicare a coloro che appartengono alla classe popolazionistica a rischio medio-alto (>5 di  punteggio) una seconda valutazione più fine e personalizzata dei rischi ci può consentire di monitorare e trattare solo loro e non tutta la popolazione. Questi biomarcatori individuali finora sono stati prevalentemente strumentali e meno clinici: l’anamnesi in particolare e alcuni parametri clinici non sono stati sufficientemente esplorati (7,8). Si potrebbero considerare e sperimentare varie combinazioni di determinanti modificabili di salute con fattori socio-economici (grado di istruzione), anamnesi (per famigliarità di patologie, stili di vita, etc.) e, caratteristiche somatiche (BMI, rapporto tra circonferenza addominale e altezza (waist to height-ratio), stili di vita (fumo e svapo attuali o pregressi, quantità e tipo di cibo ingerito abitualmente, alcolici, ecc.) (9), parametri clinici (pressione arteriosa, ankle-brachial index, paradentosi 10-15), test di laboratorio [LDL-C, hs-PCR, lp(a)] (16-19) ma anche fattori ambientali (inquinamento di aria e acqua 20), cementificazione del suolo e penuria di verde nelle città (21-25). L’inquinamento dell’ambiente ha raggiunto livelli preoccupanti: le microplastiche e nanoplastiche composte da decine di prodotti chimici anche molto tossici (PFAS, bisfenolo, ftalati) sono associati a tumori, neurotossicità, squilibri ormonali e dello sviluppo; esse attraversano la barriera ematoencefalica e placentare e sono state trovate di recente persino nel liquido del follicolo ovarico (26) e forse spiegano almeno in parte gli alti tassi di infertilità delle donne. Tutto l’ambiente che ci circonda contiene queste ed altre sostanze tossiche, che entrano nel nostro organismo con l’alimentazione e l‘aria respirata. L’inquinamento atmosferico in particolare e il riscaldamento che si registra nelle città (con le cosiddette ondate di calore) agiscono sinergicamente a causare danni agli apparati cardiovascolare e respiratorio (27).

L’obiettivo in definitiva è quello di selezionare combinazioni molto predittive semplici e poco costose per attuare misure di prevenzione e promozione della salute individuale per le patologie molto rappresentate nella nostra realtà.

Questo grande capitolo della salute pubblica, prevenzione e promozione della salute dovrebbe a mio avviso essere ricentralizzato nello Stato-Regioni, finanziato a parte e sganciato dal Fondo Sanitario Nazionale di competenza regionale dedicato alla erogazione dei servizi sanitari di diagnosi, cura e riabilitazione.

4. Infine il Servizio Sanitario Nazionale va difeso dall’inappropriatezza, dalle inefficienze, dagli interessi speculativi, dalla disinformazione, dagli abusi e dall’illegalità. Per contrastare l’inappropriatezza e la speculazione io credo che in una prima fase uno dei mezzi più pratici ed efficaci sia quello di estendere il payback (o tassazione degli extra profitti) agli erogatori privati di servizi sanitari e socio sanitari, chiamandoli a collaborare con le istituzioni pubbliche in favore della Nazione. Altre iniziative minori sono peraltro possibili, come l’incremento progressivo delle accise su fumo, svapo, alcolici, cibi ultraprocessati e altri prodotti che minacciano la salute pubblica, a titolo di risarcimento per i danni che provocano. Anche alcune patologie conseguenti ad attività ludiche, dovrebbero essere protette da assicurazioni private anziché dal Servizio Sanitario Nazionale. Anche altre sono le aree dove varrebbe la pena di riordinare l’organizzazione della sanità, comprese le prescrizioni di esami e rimedi inutili, la medicina difensiva, gli screening costosi non validati, le esenzioni e le facilitazioni a volte eccessive e ingiustificate, il copayment, il ruolo del volontariato e la collaborazione del pubblico con Fondazioni private.

Vi è quindi molto lavoro da fare per il bene comune, ma l’importante è cominciare con l’aiuto di tutte le persone consapevoli e tutte le istituzioni per dimostrare al Paese con esempi positivi che si può migliorare, che la sanità è un grande valore per tutti ed è un motore di sviluppo e progresso economico e sociale per la Nazione.  

21 maggio 2025

ADDENDUM

1.  Stili di vita salutari

–  Alimentarsi solo ai pasti, con porzioni moderate tali da non causare significativi scostamenti dal peso forma e da una normale circonferenza dell’addome, preferendo la dieta mediterranea (povera di condimenti, spezie e sale) a base di prodotti vegetali anziché animali, con forte limitazione di alcolici, condimenti, sale, spezie, additivi chimici  ed eliminazione dei cibi ultraprocessati e bibite zuccherate (28).

–   Evitare fumo di tabacco e svapo

–  Controllare regolarmente pressione arteriosa, frequenza e ritmo del cuore

– Praticare attività muscolare quotidiana, costituita preferibilmente da camminate all’aperto e salita delle scale; praticare nel weekend un’attività sportiva moderata e divertente (ballo, gioco, passeggiate in montagna, nuoto, ginnastica all’aperto). Importante anche la dieta con proteine e gli esercizi di resistenza negli anziani per controllare la sarcopenia, evidenziata dalla diminuzione di forza nelle mani (forza di presa) e velocità del cammino (29).

–   Mantenere attivi i rapporti familiari, amicali e sociali.

–   Dormire 7-8 ore per notte.

2. Aggiornamento professionale tramite consultazione di riviste scientifiche. Per la Medicina Interna e la Medicina Generale sono consigliati: Lancet, JAMA, BMJ, Annals Intern. Medicine, JAMA Internal Medicine,  NEJM (30). Più recentemente grande favore hanno trovato le Revisioni di grandi capitoli della medicina (Umbrella Reviews 31).

    E’ utile partecipare ad alcuni convegni molto qualificati e orientati all’aggiornamento, organizzati da Società Scientifiche indipendenti.

3. Impegno culturale per conseguire posizioni e riconoscimenti accademici e professionali, pubblicare lavori scientifici ed esperienze di miglioramento dell’attività professionale (32).

Riferimenti bibliografici

1. Triggle N, Catt H. What does NHS England do? Your questions answered on health reforms. https://www.bbc.com/news/articles/crknrrz7In6o

2.   Bergamaschi W. (ATS Milano). L’analisi dei consumi ambulatoriali come “indice di universalismo” del SSN (in pubblicazione, 2025)

3. Sirchia G. Parravicini A. L’iniziativa del Custode Sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In Sirchia G.: Spunti per una Sanità Migliore, Piccin Editore, 2011

4. Gilmore AB, Fabbri A et al.  Defining and conceptualising the commercial determinants of health. Lancet. 2023 Apr 8;401(10383):1194-1213. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00013-2. Epub 2023 Mar 23. PMID: 36966782.

5. Omeroglu FB, Li Y et al.  The effects of music mood and binaural beats on academic advertising. Physiol Behav. 2025 Jan 1;288:114720. doi: 10.1016/j.physbeh.2024.114720. Epub 2024 Oct 21. PMID: 39442593.

6. Ministero della Salute. Valutazione del rischio cardiovascolare individuale: esame dei calcolatori disponibili e degli strumenti più congeniali e utilizzabili nel nostro Paese, 16 aprile 2025. https://ww.salute.gov.it/new/it/pubblicazione/valutazione-del-rischio-cardiovascolare-individiuale-esame-dei-calcolatori-disponibili/

7. Fukuzawa F, Yanagita Y et al. Importance of Patient History in Artificial Intelligence-Assisted Medical Diagnosis: Comparison Study. JMIR Med Educ. 2024 Apr 8;10:e52674. doi: 10.2196/52674. PMID: 38602313; PMCID: PMC11024399.

8. Bell SK, Harcourt K et al. Patient and family contributions to improve the diagnostic process through the OurDX electronic health record tool: a mixed method analysis. BMJ Qual Saf. 2024 Aug 16;33(9):597-608. doi: 10.1136/bmjqs-2022-015793. PMID: 37604678; PMCID: PMC10879445.

9. Bawden A., Campbell D. Tobacco, alcohol, processed foods and fossil fuel “kill 2,7 m. a year in Europe”, WHO Regional Office for Europe, 12 June 2024.

10. Neumann JT, Twerenbold R et al. Prognostic Value of Cardiovascular Biomarkers in the Population. JAMA. 2024 Jun 11;331(22):1898-1909. doi: 10.1001/jama.2024.5596. PMID: 38739396; PMCID: PMC11091824.

11. Park MJ, Kang M et al. Sex- and age-specific body composition indices as predictors of new-onset type 2 diabetes mellitus in Koreans: a nationwide cohort study. BMJ Open. 2025 Mar 18;15(3):e093598. doi: 10.1136/bmjopen-2024-093598. PMID: 40107694; PMCID: PMC11927464.

12. Yamato M, Matsuyama S, et al. Association between the number of remaining teeth and disability-free life expectancy, and the impact of oral self-care in older Japanese adults: a prospective cohort study. BMC Geriatr. 2022 Oct 24;22(1):820. doi: 10.1186/s12877-022-03541-2. PMID: 36280835; PMCID: PMC9590145.

13. Simon L, Lamster I. Integration of Primary and Oral Health Care-An Unrealized Opportunity. JAMA Intern Med. 2024 Aug 1;184(8):869-870. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.2267. PMID: 38913341.

14. Kanpittaya B, Lertpimonchai A, et al. Periodontitis Is Associated With Arterial Stiffness as Measured by Serial Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI): A 10-Year Cohort Study. J Clin Periodontol. 2025 Mar;52(3):363-374. doi: 10.1111/jcpe.14086. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39505361; PMCID: PMC11830505.

15. Nso N, Bookani KR et al. Liver Fibrosis and Cardiovascular Events. South Med J. 2025 Jan;118(1):19-25. doi: 10.14423/SMJ.0000000000001769. PMID: 39753232.

16. Kraaijenhof JM, Nurmohamed NS et al. Low-density lipoprotein cholesterol, C-reactive protein, and lipoprotein(a) universal one-time screening in primary prevention: the EPIC-Norfolk study. Eur Heart J. 2025 Apr 1:ehaf209. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf209. Epub ahead of print. PMID: 40167249.

17. Nurmohamed NS, Gaillard EL et al. Lipoprotein(a) and Long-Term Plaque Progression, Low-Density Plaque, and Pericoronary Inflammation. JAMA Cardiol. 2024 Sep 1;9(9):826-834. doi: 10.1001/jamacardio.2024.1874. Erratum in: JAMA Cardiol. 2024 Sep 1;9(9):861. doi: 10.1001/jamacardio.2024.3130. PMID: 39018040; PMCID: PMC11255968.

18. Ridker PM, Bhatt DL et al. PROMINENT, REDUCE-IT, and STRENGTH Investigators. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among patients receiving statin therapy: a collaborative analysis of three randomised trials. Lancet. 2023 Apr 15;401(10384):1293-1301. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00215-5. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36893777.

19.  Steg PG, Szarek M et al. ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Relation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol, High-Sensitivity C-Reactive Protein, and Lipoprotein(a) Each to Future Cardiovascular Events and Death After Acute Coronary Syndrome on High-Intensity Statin Therapy: An Analysis of the Placebo Arm of ODYSSEY OUTCOMES. Circulation. 2025 Apr 8;151(14):1047-1050. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071269. Epub 2025 Apr 7. PMID: 40193536.

20. Tunesi S., Bergamaschi W et al. Stima dei decessi attribuibili all’inquinamento da NO2, PM10 e PM2,5 nella Città di Milano nel 2019. Epidemiol Prev 2024, 48(1) doi10.19191/EP24.1.A660.001.

21. European Network for the Integrative Approach of Urban Forestry project

http://Lnkd.in/dM93gmzj.

22. Wu Y, Mashhood B. et al. Effective street tree and grass designs to cool European neighbourhoods. Wagenngen University & Research. Urban Climate, volume 61, June 2025, 102376, Elsevier B.V.  https;//doi.org/10.1016/j.uclim.2025.102376.

23. Ferrini F. Verde urbano. L’arma decisiva contro il cambiamento climatico, 4 aprile 2025, Università di Firenze

24. Ferrini F. Progetti efficaci di alberature stradali e prati per il raffrescamento di quartieri europei. https://lnkd.in/dZJJU-hZ.

25. Guglielmino D. Infrastrutture verdi urbane: la prima medicina One Health della città. One Health https://lnkd.in/d-rkdEui.

26. Montano L, Raimondo S et al. First evidence of microplastics in human ovarian follicular fluid: An emerging threat to female fertility. Ecotoxicol Environ Saf. 2025 Feb;291:117868. doi: 10.1016/j.ecoenv.2025.117868. Epub 2025 Feb 12. PMID: 39947063.

27. Chen ZY, Achebak H et al. Trends in population exposure to compound extreme-risk temperature and air pollution across 35 European countries: a modelling study. Lancet Planet Health. 2025 Apr 9:S2542-5196(25)00048-8. doi: 10.1016/S2542-5196(25)00048-8. Epub ahead of print. PMID: 40220767.

28. Mozaffarian D. The 2025-2030 Dietary Guidelines-Time for Real Progress. JAMA. 2025 Jan 22. doi: 10.1001/jama.2025.0410. Epub ahead of print. PMID: 39841597.

29. NIH News in Health. Slowing Sarcopenia,aprile 2025.

30. Wingo MT, Huber JM et al. Update in Outpatient General Internal Medicine: Practice-Changing Evidence Published in 2021.  Am J Med. 2022 Sep;135(9):1069-1074. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.02.043. Epub 2022 Mar 31. PMID: 35367181.

31. Nayak SS, Amini-Salehi E et al. Exploring the evolution of evidence synthesis: a bibliometric analysis of umbrella reviews in medicine. Ann Med Surg (Lond). 2025 Feb 26;87(4):2035-2048. doi: 10.1097/MS9.0000000000003034. PMID: 40212143; PMCID: PMC11981323.

32. McElhinney Z, Laidlaw A et al. How can we promote academic GP careers? A qualitative framework analysis of factors affecting the development of the academic GP workforce. BMJ Open. 2025 Mar 26;15(3):e091833. doi: 10.1136/bmjopen-2024-091833. PMID: 40139708; PMCID: PMC11950926.