Girolamo Sirchia

Negli anni più recenti il nostro Servizio Sanitario Nazionale ha progressivamente perduto parte della sua buona fama e del consenso popolare.

Il fenomeno è iniziato nel 2011 quando nel nome della spending review sono iniziati i tagli di spesa e l’insufficiente adeguamento del suo finanziamento. Tutti i Governi che si sono succeduti hanno tenuto la stessa linea, che ha necessariamente comportato una progressiva riduzione del personale sanitario e la riduzione degli investimenti in conto capitale. La cosa si à aggravata nel 2020 allorquando si è abbattuta sull’Europa e sull’Italia la pandemia di SARS-CoV-2. In realtà i Governi Europei, compreso il nostro, si sarebbero dovuti preoccupare dei rischi di comparsa di pandemie e prepararsi adeguatamente, come suggerito ripetutamente dagli Organismi internazionali che ripetevano che la “pandemia influenzale”, simile alla spagnola del 1918, si sarebbe senz’altro verificata: non era un problema di se, ma di quando ciò sarebbe accaduto. Purtroppo la preparazione italiana, ma anche quella degli altri Stati, è stata gravemente carente e in Italia ci siamo trovati senza un piano pandemico, senza scorte, con terribili conseguenze sulla salute della popolazione.

Oggi assistiamo a fenomeni preoccupanti, quali il sovraffollamento e la congestione dei Pronto Soccorso, le lunghe liste di attesa e le difficoltà in cui si muovono la Medicina Territoriale e i Medici di Famiglia (o Medici Curanti).

Malgrado queste difficoltà, tuttavia, il rapporto 2023 dell’OECD Health at a Glance mostra che il nostro Sistema Sanitario si colloca tra i migliori in Europa e nel mondo in base ad una serie di indicatori che includono lo stato di salute, i fattori di rischio, la qualità delle cure, l’accesso alle cure, le risorse economiche destinate al Servizio Sanitario Nazionale (Figg. 1 e 2).

Come opportunamente sottolineato da Gianni Bonelli, va notato che la somma del finanziamento pubblico e del finanziamento privato oggi assomma in Italia a circa il 9% del PIL, solo di poco inferiore alla media dell’OECD (9,2%). E’ quindi il finanziamento pubblico che deve essere aumentato al fine di garantire alcuni aspetti come la salute pubblica, la prevenzione e la promozione della salute (fortemente carenti in Italia), ma anche altri aspetti come le cure dentarie e l’assistenza geriatrica agli anziani fragili, ma soprattutto per coprire gli elevati costi legati all’invecchiamento della popolazione e al grande sviluppo tecnologico.

E’ quindi indispensabile un intervento correttivo su alcuni punti critici, non rivoluzionando il Servizio Sanitario o peggio non abbandonandolo per sostituirlo con altri sistemi. La proposta che trovo più ragionevole è quella di ricorrere al famoso Rapporto 80/20 di Vilfredo Pareto, secondo il quale intervenendo sul 20% dei fattori si può ottenere l’80% di buoni risultati. Dobbiamo quindi sforzarci di indentificare i fattori critici e correggerli. Tra questi i seguenti:

1. l’intasamento dei Pronto Soccorso si può migliorare attivando Guardie Mediche Territoriali per l’urgenza (non l’emergenza che è compito esclusivamente dei Pronto Soccorso Ospedalieri). L’esperienza inglese dei Walk-in Centres (istituiti nel 2009 dall’allora Segretario di Stato Prof. Ara Darzi a Londra) che tuttora danno ottimi risultati, mostra che questa strada è molto produttiva. In Italia un simile Centro di Guardia Medica continua per l’urgenza è stato istituito nel Centro di Milano in prossimità dell’Ospedale Policlinico in occasione dell’Expo 2015, ma purtroppo è poi stato trasformato in Casa di Comunità. In Emilia Romagna, sono stati attivati alcuni di questi Centri denominati CAU (Centri per l’Assistenza e l’Urgenza), soprattutto collocati a fianco dei Pronto Soccorso. Il triage all’arrivo del malato consente di avviare a queste strutture tutti i casi ad eccezione dei codici rossi e pochi altri. Così facendo si supera il problema della discontinua reperibilità dei Medici Curanti, che ovviamente non può essere continuativa, e dell’affollamento dei Pronto Soccorso;
2. il problema dei Medici di Medicina Generale (o Medici Curanti) è un secondo punto che va a mio avviso affrontato. Si tratta di alcune iniziative che sarebbe bene sperimentare, quali:
3. assicurare alla Medicina Generale la dignità di specialità (e non di semplice corso di formazione), includendo anche una carriera per i medici che possono ambire a diventare “primari territoriali”, anche con posizioni accademiche e di ricerca;
4. assicurare al medico che opera nel suo studio o nella Casa di Comunità un supporto di giovani medici e di altro personale sanitario, in modo da lasciare al Medico Curante e al suo team il tempo per l’aggiornamento continuo;
5. l’aggiornamento del medico non può avvenire che all’interno dell’Ospedale e analoghe strutture con un part time, come è stato praticato per molti anni ai tempi dell’INAM. All’Ospedale Policlinico di Milano diversi Medici di Famiglia frequentavano al mattino i Reparti, assicurando all’Ospedale personale aggiuntivo e al Medico Curante stesso un aggiornamento efficace. Non si può pensare che un Medico pratichi sistematicamente e quotidianamente l’attività medica senza operare sul malato. Ciò non toglie che si possa anche offrire (meglio da remoto) corsi e congressi utili non solo alla formazione del Medico, ma soprattutto al suo aggiornamento. Un sistema di CPD (Continuing Professional Development) con un portfolio delle conoscenze gestito dagli interessati potrebbe ulteriormente migliorare questa carenza. Dobbiamo aiutare il Medico di Medicina Generale a divenire il vero Curante e punto di riferimento dei suoi assistiti, così da avere il massimo della qualità clinica e quindi la fiducia dei suoi assistiti;
6. investire nella tecnologia, in particolare nella Telemedicina, senza fare voli pindarici, ma attenendosi alle tecniche di documentata efficacia. Ovviamente una visita medica è ben diversa da una visita attraverso un computer, però questa può essere utile per tenere un contatto col malato, il suo monitoraggio, il consulto per una second opinion o il controllo della terapia. Un tale servizio però va bene strutturato e rimborsato;
7. tutto quanto sopra può contribuire anche a migliorare l’appropriatezza della prescrizione, che certamente va migliorata giacché le prescrizioni inutili sono numerose, sia in termini di ricoveri che di prescrizione di farmaci e analisi strumentali. Perché il Curante possa avere tempo per migliorarsi e frequentare Reparti clinici è necessario che il numero di assistiti per Curante non ecceda un migliaio di assistiti e quindi il numero di Medici Curanti deve essere aumentato, assicurando loro una carriera interessante e una retribuzione soddisfacente.

In conclusione, è oggi molto importante capire e accettare che il solo finanziamento pubblico non è sufficiente a mantenere il Servizio Sanitario Nazionale. L’utopia di Beveridge del tutto a tutti, dalla culla alla tomba non è economicamente sostenibile, come è apparso chiaro non solo in Italia, ma in tutti i Paesi che hanno adottato un Servizio Sanitario Nazionale. Già ora peraltro un cittadino paga un copayment per indagini di laboratorio e per indagini strumentali. Questo contenuto copayment va esteso al Medico Curante e alla degenza ospedaliera. Ai pazienti affetti da alcune patologie croniche gravi e agli oltre 5 milioni di persone che in Italia vivono in povertà (per lo più anziani, soli e con pensioni insufficienti) va consentita l’esenzione del copayment a condizione che non ci si basi solo sulla Dichiarazione dei Redditi, spesso inaffidabile, ma si verifichi il tenore di vita di queste persone e quindi la loro impossibilità a sostenere la spesa per povertà o per alcune patologie croniche.

Il WHO (World Health Organization) nel suo “Quadro d’Azione per il Personale Sanitario 2023-2030” ricorda che è anche fondamentale investire nella motivazione del personale perché è noto che il personale ben motivato offre al paziente le migliori garanzie di cura e di attenzione.

Infine è necessario attivare, per ogni modifica del Servizio Sanitario, una piccola sperimentazione che consenta di valutarne la fattibilità e il gradimento.

A tutti coloro che pensano di stravolgere il Servizio Sanitario Nazionale o si illudono di poter sostituire il Medico con la tecnologia va ricordato che queste utopie sono pericolose e che il metodo più efficace di ogni cambiamento è il Kaizen (cambiamento a piccoli passi). Occorre quindi del tempo perché le cose vadano a regime. Così possiamo probabilmente migliorare il Servizio Sanitario Nazionale, mantenendo il suo carattere universale e i suoi grandi vantaggi che la letteratura ha dimostrato a fronte dei sistemi sanitari di tipo assicurativo. Peraltro devono essere incoraggiate le Assicurazioni integrative accreditate e coordinate dallo Stato, ad esempio per i “grandi rischi” (trapianti, tumori, ematopatie ereditarie) che richiedono oggi terapie molto costose e protratte.

Milano, 17 maggio 2024

Fig. 1 – OECD Health at a Glance in Italy

Fig. 2  – OECD Health at a Glance in Italy – Indicators