(e altre riflessioni)
Girolamo Sirchia
Il contesto sanitario
I Servizi Sanitari differiscono dagli altri comuni beni di consumo perché riguardano la salute e la vita dei cittadini, ossia beni primari e irrinunciabili che lo Stato ha il dovere di tutelare prioritariamente. Di conseguenza le Aziende Sanitarie differiscono radicalmente dalle altre Aziende perché non sono finalizzate alla cura del bilancio, ma alla protezione di un bene irrinunciabile: il risvolto etico viene così prima di quello economico. Purtroppo, nella realtà ciò spesso non avviene e il valore economico soppianta quello etico e snatura la missione primaria dell’Azienda. A ciò hanno contribuito largamente la disattenzione dello Stato e dei corpi sanitari che hanno consentito l’assimilazione dello schema di governance in sanità a quello delle Aziende finalizzate al profitto e non a Fondazioni o altre Aziende etiche. Anche alcune Università di impronta economica e commerciale, che hanno assunto un ruolo leader nel preparare il personale per gli organismi di governance aziendale, hanno peraltro contribuito a modificare il senso delle Aziende sanitarie, che di conseguenza sono oggi organizzate e gestite con i principi delle Aziende di profitto e affidate a Direttori Generali totipotenti, di estrazione più spesso non medica, in ambito pubblico nominati dalla Regione e quindi spesso in base a criteri politici prima che di merito.
Io credo che sia ora di ripensare questa impostazione che non ha giovato alla salute dei cittadini e in Italia ha contribuito a dissestare il Servizio Sanitario Nazionale e a consentire formule anche speculative, incompatibili con un servizio pubblico a forte connotazione etica con alcune derive pericolose come la marginalizzazione dei medici dalla governance con grave pregiudizio della loro autonomia e del potere decisionale, con le conseguenze di demotivare il personale sanitario e disamorarlo del suo lavoro e dell’attenzione al paziente. Notoriamente se il medico non è soddisfatto e motivato, il paziente non viene curato al meglio e si assiste come oggi alla scarsa attrattività delle professioni sanitarie.
Anche recentemente è stato dimostrato che la mortalità dei pazienti è inversamente proporzionale al numero e qualità del personale sanitario che lo cura. Il finanziamento insufficiente legato a principi di spending review che abbiamo registrato in Italia da almeno un decennio, unito ad una organizzazione imperfetta del Sistema Sanitario, alla mancata preparazione, aggiornamento e motivazione del personale sanitario rendono facilmente ragione delle odierne difficoltà del nostro Servizio Sanitario Nazionale.
In altra sede la materia è già stata trattata ed alcuni rimedi strutturali sono stati proposti a cominciare dalla sanità del territorio (Allegato)(1). Tra questi figura la Guardia Infermieristica di Quartiere he sembra un presidio utile ad offrire quel servizio di primo aiuto che il paziente richiede e che può anche organizzargli un percorso di cura dopo un triage esperto con percorsi già codificati e semplificati.
Postazione infermieristica di Quartiere o Guardia Infermieristica
Si propone di rispondere all’angoscioso bisogno di aiuto che ognuno di noi prova quando sta male. In queste occasioni vorremmo che qualche sanitario si prendesse cura di noi attivando quei percorsi e quei servizi sanitari che possono risolvere il nostro problema di salute. Ciò può avvenire attivando in ogni quartiere o caseggiato una postazione di Guardia Infermieristica ove un infermiere esperto sia in grado di effettuare un triage e, in base alla obiettività rilevata, di attivare secondo una organizzazione già predisposta e possibilmente con il consenso del medico curante di riferimento un percorso che includa medici specialisti, presidi diagnostici a domicilio o a distanza per eventuale consultazione o ricovero in un Ospedale di appoggio (Figura).
GUARDIA INFERMIERISTICA
(Infermeria proattiva di quartiere)
Qui entrano in gioco le varie forme di telemedicina per diagnosi e cura di cui già disponiamo e che possono servire il paziente nel modo più rapido ed esperto possibile. Se il quartiere dispone anche di una postazione di Custode Sociale, che proattivamente vigili di continuo sui soggetti più fragili (anziani, disabili) prevenendo così che incorrano in pericoli e disagi, l’organizzazione di assistenza non si limita solo al soccorso, diagnosi e cura, ma include anche prevenzione. Questa formula organizzativa si è già rivelata vantaggiosa sia in Italia(2) che in altri Paesi (l’Health Visitor in Gran Bretagna)(3) e persino in Cina(4).
Conclusioni
Finanziamento e organizzazione
Con la Fondazione Il Sangue di Milano, l’Avv. Paolo Franco e l’Ing. Marco Campari stiamo da tempo studiando come migliorare il Servizio Sanitario Nazionale e come finanziare i cambiamenti proposti.
Il nostro Servizio Sanitario Nazionale è in affanno ed è chiaro che la finanza pubblica da sola non è in grado di sostenerlo. A nostro avviso per uscire da questa stretta economica è necessario che per la maggior parte dei servizi sanitari usufruiti il cittadino contribuisca con un modico ticket e che a livello di erogazione dei servizi si configuri una collaborazione pubblico-privato. I nostri sforzi pertanto dovrebbero indirizzarsi ad individuare i modi migliori per assicurare che tale collaborazione possa realizzarsi nel modo più vantaggioso per entrambe le parti, ma soprattutto per il bene dei pazienti e in modo equo.
Conosciamo bene i vantaggi e i rischi di queste collaborazioni e in particolare la vocazione del privato al profitto e del pubblico alla scarsa produttività, ma abbiamo anche sufficiente esperienza per potenziarne i vantaggi e ridurne i rischi. Il settore pubblico potrebbe aprirsi a sperimentare forme organizzative atte a superare parte dei vincoli che oggi ne rendono difficile la gestione e dare ai dipendenti compartecipazioni monetarie o non monetarie alle gestioni migliori circa il rapporto qualità/costi.
Ricordo per inciso che fin dal 1985 il famoso “Manifesto Bianco”(5) di 5 clinici milanesi (Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Girolamo Sirchia, Umberto Veronesi e Carlo Zanussi) chiedeva che almeno ai grandi Ospedali venisse concesso di muoversi più agilmente senza i paralizzanti vincoli della pubblica Amministrazione, che sono incompatibili con una buona gestione.
Le attuali Aziende pubbliche devono cambiare il tipo di governance, che auspichiamo divenga più simile ad una Fondazione diretta da medici, con la collaborazione di un Amministratore di nomina regionale, che non un’Azienda di vecchio tipo quale è oggi. La Regione dovrà perciò privilegiare la programmazione ed il controllo, utilizzando meglio lo strumento dell’”accreditamento a tempo”, atto ad evitare posizioni dominanti del privato sul pubblico e a scoprire le eventuali irregolarità amministrative, sospendendo l’accreditamento in via temporanea o permanente.
Noi non dobbiamo demonizzare il privato, ma solo regolarne bene i comportamenti e farlo prosperare in modo equo con la finalità primaria di servire ii cittadini e il Servizio Sanitario Nazionale, di motivare, preparare e aggiornare continuamente il personale sanitario dal quale dipende alla fine la qualità tecnica e umana delle cure del malato.
Tutte queste considerazioni le abbiamo già più volte proposte(1) e su queste proposte vorremmo si aprisse un dibattito costruttivo con tutte le forze culturali e politiche del Paese. Anche noi, come altri Paesi(6), abbiamo quindi davanti l’impegno di pensare, studiare e sperimentare un Servizio Sanitario Nazionale più adatto al tempo odierno, che dopo 45 anni dalla sua fondazione mantenga e migliori i suoi indiscussi vantaggi.
Riferimenti bibliografici
1. Sirchia G. Ipotesi di riforma strutturale del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
2. Sirchia G., Parravicini A. L’iniziativa del Custode Sociale per favorire la permanenza degli anziani al loro domicilio. In: Sirchia G. Spunti per una sanità migliore, pp. 177-193, Piccin Editore, 2011.
3. Cowley S, Whittaker K, Malone M, Donetto S, Grigulis A, Maben J. Why health visiting? Examining the potential public health benefits from health visiting practice within a universal service: a narrative review of the literature. Int J Nurs Stud. 2015 Jan;52(1):465-80. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.07.013. Epub 2014 Jul 27.
4. Li Z, Xuan M, Gao Y, He R, Qian D, Hung P. Trends in the availability of community-based home visiting services for oldest-old in China, 2005-2018. BMJ Open. 2023 Apr 5;13(4):e070121. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070121.
5. Manifesto Bianco dei Clinici Milanesi, Notizie Brevi n. 3, Milano, pp. 2-3, 1985
6. Crowley R, Mathew S, Hilden D; Health and Public Policy Committee of the American College of Physicians. Modernizing the United States’ Public Health Infrastructure: A Position Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Aug;176(8):1089-1091. doi: 10.7326/M23-0670. Epub 2023 Jul 18.
Allegato
Milano, 8 novembre 2023
Girolamo Sirchia 