Lettera aperta sul Servizio Sanitario

Lettera aperta alle Istituzioni e alle Forze politiche e sociali italiane

Oggetto: Il Servizio Sanitario Italiano

Gli interventi più urgenti nel Il Manifesto Milanese per la sanità

E’ opinione di molti che la Sanità italiana stia attraversando un periodo di profonda crisi: anche se non mancano ottimi esempi di qualità ed efficienza, è più frequente imbattersi nel contrario. La situazione è particolarmente insoddisfacente a livello dei grandi ospedali metropolitani e del medico di fiducia.

I grandi ospedali sono la sede della medicina di alta specialità, ove il servizio si intreccia con la ricerca e la didattica: una caduta del loro livello significa di necessità uno scadimento della medicina italiana. Si tratta di una grave perdita: una risorsa di uomini e mezzi tanto costosa non si ricostituisce in breve tempo e contribuisce fortemente ad ostacolare il progresso del Paese. Il medico di fiducia, d’altro lato, ha perso la sua posizione centrale di coordinatore del malato e di gestore della sua salute psico-fisica, e appare sempre più spesso come una figura professionale frustrata e deresponsabilizzata. Come mai sta accadendo tutto questo? Molti ritengono che la causa prima sia da ricercarsi nelle regole dell’organizzazione che non sono più adatte al momento di grande evoluzione sia della domanda che dell’offerta di salute che stiamo vivendo. Per invertire la tendenza negativa bisogna cambiare le regole, prime fra tutte quelle che caratterizzano il sistema pubblico italiano. La mancanza di decentramento dei poteri e delle responsabilità, la totale ignoranza dei meccanismi di gestione e dei sistemi atti a motivare il personale, il rifiuto della verifica e l’indifferenza verso i bisogni della gente e verso la qualità delle prestazioni sono deleterie eredità del passato che vanno immediatamente corrette. Alcuni di noi hanno recentemente inviato alle forze politiche e sociali del Paese una lettera aperta, con alcune proposte di intervento urgente. Tra queste due in particolare:

1) Trasformare i grandi ospedali metropolitani (e poi le USL) in vere aziende. Ciò non deve essere inteso come proposta di privatizzare queste strutture: siamo tutti infatti consci della necessità di salvaguardare il Servizio Sanitario Nazionale e di assicurare alla nazione un servizio pubblico anche se con il dovuto spazio ai privati. Dobbiamo però garantire agli italiani che il servizio pubblico sia efficiente.

Ciò è oggi possibile solo a condizione che il pubblico adotti gli strumenti propri del privato, specie nell’ambito della gestione e dei rapporti con il personale. Solo un ospedale gestito come una vera azienda, genuinamente autonomo e con ben precise posizioni di decisione e responsabilità; che possa governare il personale con un contratto di tipo privatistico strutturato in una parte fissa ed una variabile, legata alla quantità e alla qualità del lavoro svolto (cioè molto diverso da quello che regola il pubblico impiego); finanziato in base alle prestazioni che fornisce e non con i tradizionali criteri della spesa storica e del ripiano a piè di lista, può diventare efficiente e competere ad armi pari con le strutture private. Da questa sana competizione, peraltro, nasce la qualità, e quindi il buon servizio al malato sotto il profilo tecnico ed umano.

2) Per evitare che la competizione tra gli erogatori di servizi porti ad una lievitazione della domanda, e quindi della spesa, diviene a questo punto necessario che il medico di fiducia si responsabilizzi sulla spesa che egli ordina per i suoi assistiti. A questo fine si possono individuare “differenti meccanismi; qual che sia la scelta, è comunque indispensabile che il medico di fiducia sia impegnato a contenere la domanda impropria di farmaci, indagini strumentali e ricoveri ospedalieri, che oggi rappresenta una non indifferente area di sprechi che affianca quella della inefficienza ospedaliera nell’aumentare la spesa e ridurre la qualità.

C’è qualche possibilità che tutto ciò si realizzi a breve termine? Il momento storico non è certo favorevole. Si tratta di prendere decisioni che non sono state prese nemmeno quando esistevano governi più forti di quelli che si andranno a formare nel prossimo futuro. E’ da sperare che il buon senso ha sempre assistito il nostro Paese anche nei momenti più difficili abbia il sopravvento: il buon senso della gente comune e di coloro che la rappresenta nelle Istituzioni. Il momento è grave: dobbiamo capire tutti che se non ci mobiliteremo subito sul problema della Sanità perderemo un bene prezioso per ognuno di noi e con esso la possibilità di tenere il passo con i Paesi più progrediti.

2° MANIFESTO MILANESE PER LA SANITÀ

L’urgenza di cambiare

Presentato a Milano, al Circolo della Stampa, il documento realizzato da sette clinici milanesi che sottolinea la necessità ormai inderogabile di trasformare la sanità italiana in un sistema efficiente.

Il giorno 17 marzo 1992 i professori Girolamo Sirchia, Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Alessandro Pellegrini, Guido Pozza, Umberto Veronesi e Carlo Zanussi  hanno presentato al Circolo della Stampa di Milano il loro Secondo Manifesto per la Sanità. Il primo, realizzato nel 1985, faceva appello alle Istituzioni affinché la Sanità pubblica italiana riacquistasse efficienza e qualità. Il documento, individuando nel personale il cardine del Sistema Sanitario Pubblico, auspicava la valorizzazione delle équipes mediche, attraverso una serie articolata di interventi di sostegno alle motivazioni professionali, unitamente ad un rapporto esclusivo con la struttura ospedaliera. Sulla scorta di questo appello si è attivato l’interesse delle Forze Politiche e Sociali e dell’opinione pubblica, che ha portato alla realizzazione di alcuni provvedimenti di legge tesi ad apportare correttivi alla situazione esistente. E’ stata anche preparata dal Ministro della Sanità De Lorenzo una proposta di legge di riordinamento del Servizio Sanitario Nazionale che, approvata dal Senato il 17.11.1991, è tuttavia decaduta con la conclusione della X Legislatura.

Questo Secondo Manifesto per la Sanità chiede alle Istituzioni ed alle Forze Politiche e Sociali se sono disponibili a considerare alcune proposte che sono ritenute dai sottoscrittori requisiti indispensabili e urgenti per ottenere un miglioramento del Servizio Sanitario Nazionale.

Tra queste, in particolare:

1) cambiare le regole gestionali e contabili, che paralizzano il sistema pubblico italiano e sono una delle principali cause dell’inefficienza e scarsa qualità delle prestazioni;

2) cambiare il rapporto di lavoro con il personale dipendente, che deve trovare motivazione al lavoro e diventare il cardine di un sistema di gestione finalizzato alla ‘Qualità Totale’;

3) cambiare il ruolo del medico di fiducia convenzionato, che deve tornare ad essere il coordinatore responsabile di tutte le attività sanitarie volte a mantenere o ripristinare la salute dei suoi assistiti;

4) attivare quelle funzioni proprie dell’Autorità Sanitaria che finora hanno avuto poco rilievo, inclusa la politica delle risorse umane, la sistematica ed efficiente raccolta ed analisi dei dati, la verifica sulla qualità delle prestazioni sanitarie.

COME CAMBIARE IL SERVIZIO SANITARIO

Lettera aperta sulla sanità italiana

Il mutamento dell’attuale sistema deve considerare innanzitutto gli ospedali di alta specialità e i medici di fiducia. Essenziale l’intervento di una commissione internazionale di esperti che guidi il cambiamento.

Il nostro ripensamento cominciò nel 1985 quando, di fronte all’evidente disfunzione della Sanità pubblica ed in particolare degli ospedali di alta specialità (motori del progresso medico), inviammo alle Istituzioni un appello ed una proposta di cambiamento battezzati dalla stampa ‘Manifesto Bianco’. Negli anni successivi osservò una notevole maturazione culturale, una crescente attenzione del mondo politico ai problemi sanitari del Paese, una crescente pressio-ne da parte dell’ opinione pubblica, che di recente ha raggiunto toni di eccessivo e pericoloso allarmismo.

L’impegno di migliorare la sanità venne preso inizialmente dal Ministro Carlo Donat Cattin e dal Governo e successivamente dal Ministro Francesco De Lorenzo, ancora una volta con il sostegno del Governo.

Il Ministro De Lorenzo in particolare ha redatto un disegno di legge (ddl), che è stato approvato dal Senato il 17 ottobre 1991, ma che non è riuscito a terminare il suo iter alla Camera prima della conclusione della X legislatura. Tra i contenuti di questo testo vanno menzionati in particolare:

– la maggior responsabilizzazione delle Regioni nella sanità;

– il tentativo di distinguere la politica dalla gestione di USL e ospedali;

– l’aziendalizzazione di USL e ospedali (Amministratore Unico, maggior autonomia, minor burocrazia, contabilità dei costi, ecc.);

– rapporto esclusivo di tutti i dipendenti, con possibilità di attività libero-professionale per i medici, ma con ben precise incompatibilità;

– controllo di gestione da parte delle Regioni;

– la possibilità di effettuare sperimentazioni gestionali (mai previste in precedenza nell’ordinamento sanitario italiano).

Pur non attuandosi come testo unitario, molti dei contenuti del ddl De Lorenzo sono stati approvati nel contesto di altri provvedimenti legislativi e con appositi provvedimenti a stralcio. Così di fatto il cambiamento del sistema ha preso avvio, una trasformazione è in corso e indietro non si torna, anche perché tale è la volontà di molte forze politiche. È indispensabile che nella prossima legislatura il cambiamento si realizzi del tutto e ordinatamente, portando a buon fine l’impegno di dare al Paese un Servizio Sanitario Nazionale efficiente e di buona qualità.

La proposta

Abbiamo la fortuna di un modello (quello Britannico) che ha iniziato la sua più recente riforma sanitaria (quella del governo Thatcher) nel 1985 dopo che questa è stata studiata per diversi anni a tavolino con la collaborazione di massimi esperti internazionali di sistemi sanitari. Bisogna far tesoro di questa esperienza, trasferendo per quanto possibile i successi ed evitando gli errori.

Ci sembra importante che venga costituita una commissione di esperti composta da non più di una decina di persone, che includa alcuni dei consulenti che hanno disegnato il modello di servizio sanitario britannico (es.: Enthoven, Berwick). A questi esperti si deve chiedere di sviluppare ulteriormente e definire nel dettaglio operativo il processo di cambiamento.

Noi crediamo si debba utilizzare la sperimentazione prevista dal ddl De Lorenzo, dando considerazione prioritaria a due principali problemi:

a) gli ospedali di alta specialità (ex regionali);

b) i medici di fiducia convenzionati.

a) Gli ospedali di alta specialità

Riteniamo fondamentale per questi ospedali più che per altri che la gestione avvenga utilizzando tutti quegli strumenti propri del sistema privato. Ciò significa che è indispensabile cambiare le attuali regole del sistema pubblico, che sono una delle principali cause delle inefficienze così spesso lamentate. Non sappiamo se questa trasformazione possa avvenire, in tempi brevi. Se così non fosse, data l’urgenza del cambiamento, saremmo favorevoli a sperimentare presso qualche ospedale di alta specialità Ia concessione della gestione ai privati. Va capito che ciò non significa privatizzare l’assistenza ospedaliera, ma al contrario salvare l’anima pubblicistica del Servizio Sanitario Italiano, che è destinato a perire se non sa trovare l’efficienza e la qualità insistentemente oggi richieste dall’opinione pubblica.

Se si accede a questa sperimentazione la Regione dovrebbe impegnarsi nei seguenti compiti:

1) Riattare e manutenere gli immobili (strutture ospedaliere), di cui resta proprietaria in quanto la concessione ai privati riguarda solo la gestione.

2) Fissare ai gestori concessionari i requisiti per ottenere la concessione nonché il tipo di prestazioni che sono tenuti ad erogare ed i controlli cui sono tenuti a sottostare.

3) Attuare direttamente o meglio tramite aziende specializzate un sistematico controllo sulIa qualità delle prestazioni mediche e alberghiere erogate dai concessionari definendo altresì le sanzioni da applicare in caso di non soddisfacente livello o di non veritiera comunicazione delle prestazioni erogate.

4) Negoziare con i concessionari il prezzo delle prestazioni erogate. È infatti necessario che il meccanismo della convenzione venga sostituito da un sistema di rimborso per caso trattato e per prestazione. Inizialmente, essendo mal definiti o sconosciuti i costi pertinenti, sarà sufficiente accontentarsi di prezzi stimati e utilizzare grossolani accorpamenti delle patologie. Man mano che il Sistema si andrà affinando, anche la definizione dei costi e dei prezzi potrà essere migliorata. È essenziale comunque che cessi il sistema di valutazione legato ai posti letto e ai giorni di degenza, perché questi sono un ostacolo al progresso della medicina e un incentivo a inutili ricoveri ospedalieri, che a loro volta comportano la necessità di eccessivo numero di letti (e di ospedali), impiego di eccessivo personale, inefficienza e inutili costi.

5) La gestione privatistica implica un cambiamento del rapporto di lavoro del personale. È necessario studiare come ricollocare il personale che non resterà nelle strutture date in concessione, e parimenti, come assicurare al personale che in queste lavora un riconoscimento della carriera (se non universitario) e quant’altro serva a tutelarne i diritti. La gestione privatistica deve consentire inoltre una migliore organizzazione del lavoro, altro elemento essenziale e urgente.

Sono ancora compiti della Regione:

6) Programmare e ottimizzare la rete ospedaliera nell’ambito territoriale di competenza.

7) Informare in modo efficace il pubblico perché non richieda prestazioni mediche inutili (stimolate da interessi di tipo commerciale) e perché sappia chi eroga le prestazioni e con quale qualità.

8) Attivare e sostenere i programmi di Qualità Totale in Sanità.

9) Attivare e sostenere una regolare e proporzionata (cost-effective) raccolta dei dati, loro analisi e loro diffusione.

10) Investire nelle risorse umane con metodo scientifico.

Anche alcuni di questi compiti peraltro possono essere dati dalla Regione in concessione ad aziende specializzate, cosa che a nostro avviso sembra auspicabile.

b) I medici di fiducia convenzionati

È necessario che riacquistino la loro corretta posizione nel sistema, ritornando ad essere i gestori del paziente ed i coordinatori di quanto gli serve per mantenere o riacquistare la salute. Essi inoltre devono essere responsabilizzati nella spesa che ciò comporta e devono perseguire l’obiettivo della qualità alla pari di tutto il resto del servizio sanitario.

A questo scopo proponiamo che ogni medico disponga di un budget capitario per ‘acquistare’ farmaci, servizi sanitari, ricoveri ospedalieri per i loro pazienti come si sta realizzando in Gran Bretagna, e che la qualità della loro prestazione venga sottoposta a verifica.

Inoltre è necessario che il loro aggiornamento avvenga anche e soprattutto tramite una loro presenza part-time in ospedale con apposito contratto di lavoro a termine e adeguata retribuzione, oppure in altre strutture territoriali (Distretti?) che consentano la loro aggregazione e l’impegno in programmi di Qualità Totale.

Solo così si potrà servire meglio il paziente ed evitare anche che il marketing degli ospedali faccia lievitare la spesa.

I vantaggi della proposta qui avanzata sembrano molteplici e sembrano costituire il passo avanti necessario per dare massima efficacia allo sforzo operato dal Ministro De Lorenzo e dal Governo che lo ha assecondato.

Essa dovrà comunque essere approfondita nei suoi dettagli tecnici e sottoposta a verifica sperimentale onde garantire che risponda realmente alle attese di miglioramento del Servizio Sanitario Italiano.

In conclusione, noi riteniamo che la Sanità pubblica, con il suo patrimonio di valori, di uomini e di mezzi, corra oggi il serio rischio di perire se non vengono presi con urgenza alcuni provvedimenti, quali:

A. La sostituzione delle paralizzanti regole gestionali del pubblico (tesa a soddisfare non il paziente, ma solo la formale correttezza degli atti amministrativi, una ‘gestione per atti e non per fatti’) con quella del privato (impostata in funzione di erogare al paziente – cliente prestazioni di qualità).

B. Un diverso rapporto di lavoro con il personale dipendente (che assicuri al paziente prestazioni di qualità sotto il profilo tecnico e umano e al personale la motivazione ed il piacere di lavorare).

C. Una particolare attenzione al medico di fiducia, perché riacquisti ad un tempo il suo centrale ruolo professionale e assuma le responsabilità della spesa che ordina.

Riteniamo che la proposta qui avanzata sia un modo concreto per realizzare quanto sopra e chiediamo quindi alle Istituzioni e alle Forze Politiche e Sociali Italiane se sono disponibili a sottoscrivere il presente documento e a dichiarare esplicitamente il loro impegno a realizzarne i contenuti.

Girolamo Sirchia 

Ospedale Maggiore, Milano

Renato Boeri 

Consulta di Bioetica, Milano

Ferdinando Cornelio 

Istituto Neurologico Besta, Milano

Alessandro Pellegrini 

Ospedale Ca’ Granda – Niguarda, Milano

Guido Pozza 

Istituto San Raffaele, Milano

Umberto Veronesi 

Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

Carlo Zanussi 

Ospedale Maggiore, Milano

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