Speriamo nella Provvidenza

È strana la reazione degli Italiani a questo momento di difficoltà. Vi è un diffuso senso di sfiducia misto a rassegnazione: sfiducia nei politici e nel Governo (che viene giudicato dai più come incapace se non disonesto), rassegnazione al malgoverno cui siamo da tempo (o da sempre) abituati. Non vi è segno di reazione, ma solo di malessere. Come mai? Bisogna innanzi tutto notare che tutti coloro che hanno un posto di lavoro fisso, specie se pubblico, non hanno subito gravi danni dalla crisi. In fondo poco è cambiato per questa maggioranza di Italiani. Anche questi tuttavia vivono male, hanno paura del futuro e spesso ciò si traduce in un ulteriore degrado del tessuto sociale e dei rapporti con gli altri. Molti non esitano a trasgredire le norme, ad approfittare delle situazioni, a non rispettare i diritti degli altri. Vi sono persone che non pagano i conti, che truffano: come non vedere che la prima in tale pratica è proprio l’Istituzione pubblica? I furti sono all’ordine del giorno, ma è noto a tutti che i ladri hanno la vita facile e la fanno franca in oltre il 90% dei casi. Quelli che vengono scoperti, peraltro, ricevono condanne irrisorie. Perché allora non provarci? L’illegalità diffusa è quasi legittimata: quanti sono coloro che percepiscono l’indennità di disoccupazione e lavorano in nero? Si trasgredisce ovunque: dal bidello della scuola, al top manager, ognuno ha il suo orticello che gli dà frutti. Come diceva Mussolini, basta lasciare agli Italiani la loro piccola o grande possibilità di abusare e la pace sociale è assicurata. C’è invece una quota di Italiani che soffre veramente. E’ il ceto medio, la piccola impresa, il lavoratore autonomo: spolpati da una tassazione feroce senza nessun provvedimento di sostegno, questi lottano per sopravvivere. C’è d’altro canto però anche chi vive bene. Sono gli innumerevoli impiegati della Pubblica Amministrazione, che continuano a crescere di numero e di potere, sono gli innumerevoli Enti che vivono intorno alla politica, è la schiera dei politici di mestiere, che continuano imperterriti a fruire dei loro indecenti privilegi. Continuano i “rimborsi elettorali”, non diminuiscono gli Enti inutili, sopravvivono con tutte le loro spese Regioni, Province, Comuni, Comunità Montane, ecc. Il Paese è prossimo al collasso economico, ma la spesa pubblica continua a crescere anziché diminuire; la politica si nutre di polemiche e pettegolezzi, fa l’inchino ai potenti d’Europa, vive di vita propria e se ne infischia della Nazione. Alcuni capitalisti se ne vanno, i giovani emigrano in cerca del futuro, molte imprese dislocano in nazioni più vantaggiose. E l’Italia? L’Italia è ammalata di cancro e il suo destino è infausto.  Finchè la crisi non raggiungerà tutti gli Italiani, tutto continuerà così. Ma quando la povertà raggiungerà tutti, allora forse la reazione popolare sarà dura: gli Italiani non sono sempre brava gente. L’abbiamo dimostrato durante le guerre del secolo scorso e in tutti i momenti drammatici della nostra storia. La speranza però è che non si arrivi a tanto. Il Vaticano ci ha ancora una volta dimostrato che si può risorgere dagli abissi più scuri se si ha la fortuna di affidare la guida a uomini validi e puliti. L’Italia ha tanti uomini di valore. Aspettiamo con fiducia che questi si facciano avanti o che le circostanze della storia li facciano giungere al potere e consentire loro di attuare un nuovo paradigma; aspettiamo cioè che la Provvidenza dopo il Vaticano aiuti anche la nostra povera Italia.

La capacità di governo

Ogni governo ha il compito di assicurare al suo popolo il benessere economico e psicofisico nella massima misura possibile. Sui risultati, misurati con una serie di indicatori, si può così valutare il suo operato e confrontarlo con quello di altri governi sia della stessa nazione/regione sia di altre nazioni/regioni. I risultati dovrebbero essere inoltre resi pubblici in termini chiari e comprensibili. Purtroppo, la nostra Costituzione (Art. 100) non prevede la trasparenza sui risultati conseguiti dal Governo e dalle Amministrazioni territoriali e locali, con grave pregiudizio per i cittadini che non sono così in grado di giudicarne l’operato.

Di questi indicatori esistono diverse versioni, da quelle più sintetiche a quelle più dettagliate ed essi esplorano diversi settori. Al nostro scopo interessano:

  1. quelli economici che valutino cioè lo stato dell’economia del Paese e la crescita economica (vedi Allegato A);
  2. quelli che misurano il benessere psicologico (vedi ad esempio la misurazione del benessere equo e sostenibile pubblicato dal Comitato CNEL-ISTAT nel 2012 che, in aggiunta al PIL (indicatore molto usato ma insufficiente), considera 12 domini e precisamente: ambiente, salute, benessere economico, istruzione e formazione, lavoro e conciliazione tempi di vita, relazioni sociali, sicurezza, benessere soggettivo, paesaggio e patrimonio culturale, ricerca e innovazione, qualità dei servizi, politica e istituzioni (www.cnel.it);
  3. quelli che misurano lo stato di salute della popolazione (vedi Allegato B) e quelli che valutano la performance degli erogatori di servizi socio-sanitari (vedi ad esempio quelli pubblicati in Gran Bretagna nell’appendice tecnica del NHS Outcomes Framework 2012/13
    (http://www.dh.gov.uk/en/Publicationandstatistics/PublicationsPolicyAnd Guidance/DH_131700).

Dal punto di vista pratico per la sanità proporrei alla Regione Lombardia di dedicare particolare attenzione e risorse ai seguenti punti:

  1. misurare gli outcomes e i PROMS (Patient-Related Outcomes Measures) sia nella sanità ospedaliera che in quella territoriale procedendo al relativo benchmarking e all’applicazione di eventuali misure correttive. La misurazione e i controlli devono prevedere anche ispettori operativi sul campo. I risultati devono poi essere resi pubblici;
  2. gerarchizzare gli Ospedali, prevedendo Ospedali locali a bassa intensità di cura e Ospedali di riferimento ad alta intensità di cura, strategicamente distribuiti sul territorio in misura minima sufficiente;
  3. utilizzare l’accreditamento per ammettere al rimborso sanitario solo le strutture che raggiungono livelli di qualità minimi predefiniti in numero minimo sufficiente. Ciò implica che i bisogni della popolazione vengano valutati preventivamente e si debbano assicurare in ogni area analoghe quantità e qualità dei servizi. Ricordiamo che l’eccesso di offerta comporta un eccesso di domanda e spreco di risorse;
  4. valorizzare le risorse umane e la loro motivazione professionale e sociale che include un moderno aggiornamento dei medici sia territoriali che ospedalieri con un ben articolato programma di Continuous Professional Development (CPD). In una organizzazione le persone sono la risorsa più importante e bisogna ricordare che esse non sono solo strumenti di lavoro, ma professionisti con cuore e mente. Per questo essi hanno bisogno di assicurarsi un benessere economico, ma anche uno status sociale, crescita e sviluppo professionale, possibilità di contribuire al raggiungimento di obiettivi. Ogni persona ha capacità latenti che il buon manager deve scoprire e valorizzare, creandole un ambiente favorevole e coinvolgendola nei valori e nelle responsabilità dell’organizzazione. Le persone vogliono essere parte di una missione. Esse vogliono essere orgogliose del loro lavoro, vogliono che la loro vita sia significativa, abbia uno scopo e non vogliono essere considerate solo un fattore produttivo. Se il manager cura solo l’aspetto della produzione le persone cercheranno altrove, fuori dal lavoro, la loro soddisfazione e il lavoro verrà da loro considerato come un peso da cui fuggire appena possibile (Covey SR: La leadership centrata sui principi. Franco Angeli editore, Milano, 2009, pagina 166). Negli ultimi anni in particolare, i medici sono stati marginalizzati nella società ed è prevalso in sanità un aspetto economicistico che l’ha disumanizzata, scontentando i pazienti e demotivando il personale sanitario. Gli amministratori devono smettere di considerare l’Ospedale come un’azienda, definizione che ha generato equivoci di ogni tipo e ha avuto conseguenze negative. Essi devono capire che l’Ospedale non è nato per fare economie in sanità, ma per curare i malati, anche se l’oculata e onesta gestione delle risorse è da considerarsi comunque un valore ed un obiettivo primario. Un buon manager deve capire fino in fondo la sanità e i suoi valori e diventare il supporto dei malati e del personale sanitario, creando loro un ambiente favorevole a svolgere il loro difficile lavoro. Questa è anche la premessa per acquisire e trattenere professionisti di alta qualità, fattore vitale per il successo dell’organizzazione. I medici chiedono di essere considerati professionisti e non fattori produttivi, vogliono essere coinvolti nelle scelte strategiche, avere la delega al governo clinico, riconquistare il loro naturale ruolo sociale e professionale;
  5. istituire e sperimentare le Case della Salute e le reti a decrescente intensità di cura (Ospedale, strutture intermedie, sanità territoriale, domicilio), in particolare per il trattamento dei malati cronici;
  6. effettuare ricerca sanitaria (ossia dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari) con particolare attenzione al Dipartimento come strumento di governo clinico;
  7. investire nella promozione della salute e nella educazione sanitaria della popolazione con una comunicazione moderna ripetuta e diffusa (marketing sociale);
  8. infine garantire ai cittadini una gestione della sanità trasparente e fortemente ancorata ai principi etici. A tal fine è necessario che i bilanci regionali vengano certificati e che tutte le delibere adottate vengano sottoposte al vaglio di una Commissione di Vigilanza di Parte Terza ispirata al D.Lgs. 231 dell’8 giugno 2001 (cosiddetta della compliance).

Professor Girolamo Sirchia

 

Allegato A

Indicatori di crescita economica della nazione
(M.F.R. Kets de Vries. Figure di Leader. Cortina Raffaello Editore, 2010, pp 102-103)

  1. Numero di start-up (+)
  2. Numero ed entità di investitori stranieri (+)
  3. Numero di impiegati dello Stato (-)
  4. Giovani che aspirano a lavorare per lo Stato (-) anziché intraprendere avventure imprenditoriali
  5. Corruzione (-)
  6. Distribuzione del reddito (soggetti molto ricchi o molto poveri (-)
  7. La giustizia ingiusta (-)
  8. Bilancia dei pagamenti
  9. Difficoltà nelle pratiche amministrative (eccesso burocratico) (-)
  10. Trovare lavoro per i giovani e la mezza età
  11. Criminalità

Allegato B

Indicatori di salute

Oltre al PIL e allo spread bisogna individuare una serie di indicatori di salute:

  1. Attesa di vita alla nascita
  2. Differenza di attesa di vita in rapporto al censo
  3. Mortalità totale e mortalità infantile
  4. Numero di fumatori
  5. Obesità infantile
  6. Suicidi e criminalità
  7. Screening obbligatori e vaccinazioni
  8. Accesso ai servizi sanitari
  9. Differenze territoriali in qualità e quantità dei servizi sanitari
  10. Servizi di urgenza ed emergenza
  11. Servizi sociali per vecchi e disabili
  12. Numero di poveri
  13. Numero di disoccupati

Per una politica alimentare (Spigolature)

Un’azione efficace per migliorare l’alimentazione dei cittadini e prevenire l’obesità non può limitarsi a singoli interventi, ma deve costruire un sistema di azioni e di attori, che include i singoli cittadini resi più consapevoli dal social marketing, la comunità e i governi locali, le industrie alimentari e il governo centrale che coordini il tutto attraverso un Comitato Interministeriale.

(Jebb AS – A system-wide challenge for UK food policy. BMJ 344, e3414, 2012)

Il Governo clinico

Per governo clinico si intende l’ordinato insieme di strumenti e processi organizzativi e gestionali finalizzato al miglioramento continuo della performance sanitaria, intesa come quantità, qualità e costi dei servizi sanitari erogati (Degeling PJ et al – Making clinical governance work. BMJ 329, 679-81, 2004). L’aggettivo clinico implica che tale gestione debba essere lasciata ai medici, ed in particolare ai dipartimenti e ai loro responsabili.

E, dato che responsabilità significa anche poteri e libertà di azione1, il binomio poteri-responsabilità nelle mani del capo dipartimento è un prerequisito essenziale della accountability (o responsabilizzazione) dei capi dipartimento, in analogia a quanto accade per i direttori di divisione nell’industria. E qui ci si scontra con l’impostazione politica della sanità pubblica italiana, che sta procedendo in senso opposto e ha fatto di tutto per limitare ai medici il loro ruolo di leader nell’organizzazione sanitaria; oggi infatti il medico nella cosiddetta azienda sanitaria è schiacciato tra la direzione generale (di nomina politica) al di sopra2 e dal tentativo del personale sanitario non medico di non dipendere più dal medico, ma anzi quasi di competere con esso per la gestione dei pazienti e dei dipartimenti. La figura del primario inoltre è stata fortemente ridimensionata e la stessa definizione è stata abolita e sostituita da altre terminologie complesse e incomprensibili per i pazienti. La logica del collettivismo di antica memoria si è imposta ai medici senza peraltro che questi sapessero organizzare una reazione unitaria a difesa della loro dignità professionale. Anche il dipartimento è stato male impostato: non la unitaria collaborazione dei servizi di diagnosi e cura per affrontare una patologia d’organo (ad es. liver unit), ma accorpamenti variabili, a volte aree ingestibili perché troppo eterogenee o troppo grandi; ogni regione si è data la sua organizzazione, smembrando il servizio sanitario in realtà diverse, a volte confliggenti con la legge dello stato, spesso male organizzate, improvvisate e peggio gestite, a dimostrare in molte regioni la scarsa conoscenza dei problemi sanitari e delle soluzioni adottate nel mondo per risolverli.

Nessuna regione peraltro ha ritenuto di dover delegare ai dipartimenti, parte dei poteri delle direzioni generali, e in particolare negoziare obiettivi di quantità, qualità e spesa con i responsabili e lasciare a questi la libertà di ordinare la spesa, gestire tutto il personale medico e non medico del dipartimento, responsabilizzandoli circa i risultati. Poca conoscenza, logiche di potere e sotto governo, debole consapevolezza dei medici sono la causa della totale assenza di governo clinico nella sanità italiana.

 

Note

1   L’autonomia dei medici è la loro libertà di determinare le  modalità di esercitare la professione e i modi di curare i malati, con la finalità di promuovere il benessere del paziente, in accordo con quest’ultimo e nel rispetto della migliore evidenza medica e degli standard professionali (Emanuel EJ, Pearson SD – Physician autonomy and health care reform. JAMA 307, 367-68, 2012)

2   La professione medica è oggi compromessa dall’efficientismo tecnologico, dalla integrazione organizzativa (che riduce la sua personale responsabilità) e dal profitto economico.

Ne deriva la mortificazione del prossimo, che sbiadisce come persona, imprigionato spesso dalla burocrazia, e ciò vale in particolare quando la Sanità assume logiche aziendali.

(Fumagalli A. – Livelli di responsabilità nella pratica professionale. Aggiornamenti sociali 212-221, marzo 2012)