Il modello NITp

Presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano era operativo già negli anni sessanta il Centro Ospedaliero di Immunoematologia che aveva sviluppato la propria attività soprattutto nel campo dell’immunologia eritrocitaria. Con l’inizio, in Italia, del trapianto di rene, il Centro si dedicò anche all’immunologia leucocitaria. Edmondo Malan, il chirurgo che eseguiva i trapianti di rene, propose che la gestione delle liste d’attesa e l’allogazione dei reni venisse affidata al Centro di Immunoematologia, diretto dal prof. Girolamo Sirchia. Il 18 giugno 1972, con un donatore cadavere segnalato dal Policlinico, iniziava così l’attività della prima organizzazione di trapianto in Italia. Nel 1973 anche l’Ospedale di Milano Niguarda, che aveva iniziato l’attività di trapianto, affidava al Centro di Immunoematologia la gestione del prelievo e del trapianto di rene. Il 2 maggio 1974 la Regione Lombardia emanò la legge n. 23, nella quale per la prima volta in Italia si istituiva un centro Regionale di Riferimento, responsabile dell’immunologia e dell’organizzazione del prelievo e del trapianto. Nel 1976, grazie all’iniziativa di Piero Confortini che operava a Verona, la Regione Veneto formalizzò, attraverso una convenzione con l’Ospedale Maggiore di Milano, la collaborazione iniziata nel 1974. Il Centro di Immunoematologia divenne pertanto il primo Centro Interregionale di Riferimento (CIR) italiano e, come tale, riconosciuto dal Ministero della Sanità.

Quindi all’associazione di persone fece seguito ben presto una serie di atti regionali che diedero al NITp una struttura e si formalizzarono le convenzioni con la Provincia Autonoma di Trento (1978), con il Friuli-Venezia Giulia (1979), con la Liguria (1982) ed infine con le Marche (1989).

Attualmente il NITp serve un’area dove risiedono 19 milioni di abitanti ed è costituito da 129 Unità che procurano donatori; 43 Unità di Trapianto (15 di rene, 5 di rene-pancreas, 9 di fegato, 6 di cuore, 2 di cuore-polmoni, 5 di polmoni e uno di intestino) in 16 Ospedali; 5 Coordinamenti Regionali e uno della Provincia Autonoma di Trento (CRR).

Il modello NITp si basa sul fatto le sei Regioni hanno accentrato, con un vantaggio anche di tipo economico, sul CIR, operativo 24 ore su 24 e per tutto l’anno le seguenti funzioni:

• gestione delle liste d’attesa;
• valutazione immunologica dei riceventi;
• tipizzazione di tutti i donatori cadavere ed esecuzione del crossmatch pretrapianto;
• assegnazione degli organi;
• raccolta di tutti i dati attinenti al processo donazione-trapianto;
• raccolta dei dati del paziente prima e dopo il trapianto.

L’assegnazione degli organi effettuata dal CIR, che non ha propri pazienti, viene effettuata applicando criteri predefiniti e condivisi che assicurano equità e trasparenza e assegnano entro un pool ampio di pazienti che permette di risolvere i problemi dei pazienti difficili (pediatrici, immunizzati e ritrapianti) senza penalizzare i risultati.  A ciò si aggiunga che gli organi vengono assegnati prima dell’effettuazione del prelievo riducendo così i tempi di ischemia fredda.

Le procedure sono verificate periodicamente con gli operatori e di ogni atto è dato puntuale resoconto in varie sedi istituzionali e all’assemblea del NITp a garanzia dell’equità e della trasparenza.

La crescente attività di prelievo e di trapianto e la qualità dei risultati ottenuti è il frutto della collaborazione fattiva di tutte le Unità Operative che hanno saputo condividere le proprie esperienze e si sono adoperate per identificare le strategie per migliorare l’attività.

L’abitudine all’analisi critica dei dati, su cui basare le modifiche dei protocolli e le eventuali strategie organizzative, è un altro dei capisaldi del NITp.

Un esempio è stato la costruzione dell’algoritmo informatizzato per l’assegnazione dei reni e lo studio di un analogo modello per cuore e fegato. A questo si aggiunge la Carta dei  Principi che,  affiancandosi alla Carta dei Servizi, la integra e la completa con l’obiettivo di portare a parola e di rendere ragione delle scelte etiche che gli operatori sanitari quotidianamente compiono nel campo dei trapianti. Ciò nella consapevolezza che solo un’integrazione reciproca tra principi etici e aspetti tecnici consente oggi di giustificare le scelte cliniche in trapiantologia. La Carta dei Principi rappresenta un quadro di riferimento dentro cui si esercita e declina la responsabilità personale di ciascun operatore. Importante anche la pubblicazione del libro “Il trapianto di  organi. Realtà clinica e questioni etico-deontologiche”, libro è nato per tradurre concretamente la Carta dei  Principi del NITp e verificare se, mettendola alla prova nella realtà, potesse essere un utile strumento di riferimento. Il volume si rivolge primariamente al NITp stesso, e poi alla più ampia platea di tutti coloro che sono, a diverso titolo, coinvolti nel processo dei trapianti, fino a raggiungere l’intera società, poiché come scritto nella Carta dei Principi la comunità dei trapianti è composta dagli operatori sanitari e dalle loro istituzioni, dai pazienti in attesa di trapianto e dalle loro famiglie e da ciascun cittadino, in quanto potenziale donatore e potenziale ricevente.

Da sottolineare anche la diffusione di nuove tecniche di trapianto, quali il trapianto:

• split-liver;
• di doppio rene;
• di rene da Non Heart Beating Donor (NHBD);
• di polmoni applicando la tecnica di riperfusione dopo prelievo per recuperare la funzionalità dei polmoni, con parametri funzionali al di sotto dei criteri condivisi di idoneità;
• di isole pancreatiche.

Grande impegno à stato posto anche nella formazione del personale e nella verifica della qualità che ha portato alla stesura di linee guida e di altro materiale didattico e informativo. Tra questi:

• il corso interattivo rivolto agli operatori sanitari dal titolo “Una decisione condivisa” che si è svolto in oltre 80 ospedali;
• il corso on-line “Una decisione condivisa”, organizzato con particolare attenzione alla semplicità di utilizzo che affronta la tematica della donazione di organi e tessuti negli aspetti tecnici e organizzativi attraverso differenti sezioni. Le lezioni sono strutturate con supporto vocale che ha un ruolo importante per coinvolgere i discenti;
• la FAD messa a punto, in collaborazione con l’Ufficio Formazione della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico. Essa ha raggiunto oltre 3.000  sanitari;
• il  DVD “Da che parte Stai?” distribuito in 1.500 copie – Il Kit educativo multimediale per stimolare l’interesse delle scuole secondarie di secondo grado (14-19 anni) alla donazione di organi e tessuti. Il DVD è pensato per favorire la riflessione autonoma, il dibattito e la discussione in gruppo;
• la campagna, in collaborazione con la Regione Lombardia, “Perché qualcuno aspetta di rinascere. Donazione degli organi. Una scelta di vita”.

Infine nel NITp, dal 1998, opera un Comitato Scientifico che ha promosso alcuni studi collaborativi su problemi di particolare interesse per il futuro della trapiantologia. In alcuni casi, gli studi collaborativi intrapresi hanno già portato a risultati rilevanti, com’è dimostrato dai lavori scientifici pubblicati sulle più importanti riviste nazionali e internazionali.

Da quarant’anni il CIR del NITp svolge il suo ruolo nella Rete Nazionale Trapianti nella sede presso l’Ospedale Maggiore (ora Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico) che, insieme alle Regioni, ne sostiene il funzionamento.

La figura riporta l’andamento della crescita dell’attività di prelievo e di trapianto di organi da cadavere. Quasi 9.000 donatori hanno consentito di fare 27.276 trapianti tra le 46.771 persone che sono entrate nelle liste d’attesa del NITp. La qualità dei risultati è molto buona e la probabilità di successo degli interventi sfiora il 90%. Nel 2011, 8.783 pazienti sono in lista d’attesa in Italia (3.752 nel NITp), per loro il CIR del NITp e la Rete Nazionale Trapianti sono operativi 24h per tutti i giorni dell’anno.

In conclusione il NITp è oggi una “comunità” ampia di persone che insieme intende perseguire il bene del singolo malato, difendendo i diritti dei singoli cittadini nella visione di un sistema basato sulla solidarietà.