Sanità verso il 2000

Nuovo appello alle Istituzioni per accelerare il cambiamento

Sanità verso il 2000

Nel 1985 sei clinici milanesi (Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Alessandro Pellegrini, Girolamo Sirchia, Umberto Veronesi, Carlo Zanussi) non rassegnati ad accettare le incoerenze e le inefficienze dell’ospedale pubblico italiano, hanno formulato un appello alle Istituzioni perché esso venisse ridisegnato, e hanno allo scopo proposto un modello, sottoscritto da oltre 120 autorità della medicina italiana, che ha generato un ampio dibattito nel Paese. Questo da un lato ha portato gli estensori a perfezionare la proposta e ad allargarla, a comprendere tutto il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), dall’altro ha indotto il ministro Carlo Donat-Cattin a redigere nel 1988 un disegno di legge, decaduto con la IX legislatura. Il ministro Francesco De Lorenzo nel 1989 ha riproposto un altro disegno di legge, che è attualmente all’esame del Parlamento.

Intanto l’ospedale pubblico, soprattutto il grande ospedale metropolitano, mostra i segni di un degrado non più sopportabile, che rischia di compromettere il futuro di tutta la medicina italiana. Da qui la necessità di intervenire urgentemente, sottolineata da un nuovo appello alle Istituzioni che propone la revisione dell’intero sistema ospedaliero.

La proposta

La premessa per un reale rinnovamento del sistema sanitario è rappresentata da tre punti fermi:

1) distinguere la sfera d’azione politica da quella della gestione;

2) separare chi fornisce i servizi (ospedali, USL, medici extraospedalieri) da chi li sovvenziona (autorità sanitaria),facendo sì che quest’ultima divenga un acquirente e si attivi in suo favore un mercato interno e una competizione tra gli erogatori dei servizi;

3) dare alla gestione l’efficienza applicando le regole imprenditoriali, in particolare il concetto di autonomia responsabilità e un’adeguata politica del personale;

4) far ruotare il sistema sul paziente che da utente deve divenire cliente.

Partendo da questi presupposti riconsideriamo le principali componenti del sistema sanitario: l’ospedale, l’azienda sanitaria regionale, l’Università, il medico generico, il paziente.

Proposta di revisione del sistema ospedaliero

Presentata ufficialmente il 25 gennaio scorso ha come obiettivi: piena efficienza agli ospedali, un trattamento più umano agli ammalati, un adeguato sviluppo per la medicina italiana. 

Le principali forze politiche italiane sono oggi dell’avviso che al sistema sanitario nazionale vadano apportati alcuni correttivi. Esso, infatti, alla stregua degli altri servizi pubblici soffre di inefficienza; i servizi resi sono insufficienti dal punto di vista qualitativo e quantitativo rispetto ai costi, sono male integrati e distribuiti, non sono improntati al rispetto della persona malata. Le cause dell’inefficienza vanno ricercate nei difetti intrinseci del sistema pubblico italiano, che non attribuisce poteri e responsabilità, non conosce la politica del personale, non si cura del gradimento degli utenti e della qualità ed ottimizzazione dei servizi resi. I rimedi migliori sembrano essere quelli che, nel rispetto dei principi ispiratori del sistema sanitario nazionale, possano modificarlo il meno possibile, al fine di non aggiungere riforma a riforma ed evitare pericolosi stravolgimenti.

Molti concordano sulla soluzione di trasformare l’USL e l’ospedale in aziende pubbliche, dotandole di meccanismi gestionali analoghi a quelli dell’impresa e tenendo ben distinta la gestione dal governo politico del sistema.

Nella presente esposizione ci limiteremo a considerare l’ospedale, in quanto la nostra esperienza è a questo limitata. Molti ritengono che debbano esistere due fondamentali tipi di ospedale: il grande ospedale metropolitano (o ospedale di grande area o di alta specialità) e quello di comunità, espresso da uno o più comuni tra loro consorziati. Si tratta di ospedali che hanno pari dignità, ma funzioni diverse: il primo è un ospedale di 600-1000 letti per acuti che, oltre a servire la comunità in cui è collocato, sviluppa alte specialità che richiedono uomini e mezzi adeguati per sviluppare anche una ricerca di livello europeo. Alte specialità, quindi, che vanno distribuite strategicamente nel territorio e che devono servire aree anche molto vaste, a volte interregionali; basti l’esempio delle cardiochirurgie o dei trapianti d’organo. In tutto il Paese il numero di questi ospedali non supera il centinaio. L’ospedale di comunità è un ospedale per acuti di circa 300-400 letti che serve (anche nelle grandi città) una USL o un consorzio di USL per una patologia più frequente.

E’ dotato di un buon numero di degenze e servizi (vedi tabella), è collegato funzionalmente con altri ospedali di comunità e con gli ospedali di grande area entro un piano ospedaliero, e con il territorio entro un piano sanitario. Alla luce dei loro differenti compiti ci sembra opportuno che l’assetto organizzativo e giuridico –amministrativo dei due tipi di ospedale sia differenziato, cosi da meglio consentire loro il conseguimento dei rispettivi obiettivi.

Il grande ospedale metropolitano

E’ essenziale che questo ospedale si trasformi in un’azienda pubblica autonoma, retta da un direttore generale che riteniamo debba essere un medico.

L’azienda deve essere inserita nel piano ospedaliero regionale, ma deve potersi muovere autonomamente, limitando i controlli superiori al bilancio e alla qualità delle prestazioni fornite. Il finanziamento dell’azienda continuerà a essere regionale, ma cambierà il meccanismo del finanziamento: la regione dovrebbe infatti pagare in base al numero di ricoverati e al tipo di caso trattato, il che implica la definizione di diagnosis – related groups (DRG) idonei alla realtà italiana. Ciò consente fra l’altro una migliore programmazione della spesa per la regione e uno stimolo all’ospedale ad accogliere la patologia più impegnativa, assolvendo così al suo ruolo di presidio altamente specialistico. Oltre al finanziamento regionale, l’ospedale dovrà provvedere ad autofinanziarsi rendendo servizi alla comunità (retribuiti dal sistema sanitario nazionale o da privati) e comprendenti prestazioni ambulatoriali, degenze per solventi, sfruttamento di brevetti, convenzioni, ecc..

I ricavi conseguiti potranno essere impiegati per investimenti e per incentivare il personale, consentendo al pubblico di usare gli stessi strumenti di cui già oggi si avvale il privato.

Un’obiezione che è stata mossa a questo disegno è che i direttori generali capaci sono pochi e comunque non potrebbero governare il sistema dovendosi confrontare con personale il cui rapporto di lavoro è quello del pubblico impiego. Mentre la prima osservazione cade facilmente se si considera che i grandi ospedali metropolitani in Italia sono un centinaio e la richiesta del mercato forma rapidamente i quadri necessari, la seconda obiezione è assai più valida ed esige una precisa scelta innanzitutto dei medici ma anche di tutto il restante personale ospedaliero. E’ infatti essenziale all’ospedale più sopra disegnato che il rapporto di lavoro divenga di diritto privato.

Solo così questo personale potrà ottenere una retribuzione che gli consenta di intrattenere con l’ ospedale un rapporto di lavoro esclusivo, cardine essenziale per ridare all’ospedale efficienza e assicurare alla medicina italiana sviluppo e competitività con quella dei Paesi avanzati.

Per i medici, peraltro, si dovrà sollecitare l’esercizio di una attività libero-professionale intraospedaliera, indirizzata a pazienti solventi, sia in regime ambulatoriale che di ricovero. Tale attività è infatti benefica per l’ospedale (che ne trae un introito fornendo strutture e servizi) e per il medico, che affina la sua formazione professionale e ne trae vantaggi economici. Così facendo il medico potrebbe dare un sostanzioso contenuto a quel ‘ruolo medico’ ottenuto con grande impegno dai suoi sindacati, allontanandosi per sempre dal ruolo impiegatizio in cui è ancora confinato; lascerà alle spalle anche l’attuale sistema di assunzione per pubblico concorso che privilegia l’anzianità anziché le capacità professionali, umiliante per un professionista e negativo per il sistema. In tal senso è necessario però che una politica del personale non sia riservata solo ai medici: tutto il personale deve essere stimolalo con motivazioni socio-culturali ed economiche appropriate. Tra le prime:

a) l’istituzione di gerarchie basate sul tipo di lavoro (infermiere di terapia intensiva, di sala, di ambulatorio) e sulle capacità professionali (infermiere di I e di II classe) con compiti e conoscimenti di proporzionale dignità

b) adeguati programmi di formazione permanente.

Tra le seconde gli assegni di merito e quelli integrativi per il personale che effettua lavoro superiore per quantità o qualità. Un maggior coinvolgimento personale, unitamente a una migliore gestione, si potrà ottenere istituendo i dipartimenti, intesi come aree di aggregazione di sezioni, servizi, ecc.).

DEGENZE SERVIZI
Medicina generaleChirurgia generalePediatria

Ostetricia – ginecologia

Ortopedia – traumatologia

Cardiologia

Psichiatria e/o neurologia

Geriatria e/o ORL

Urologia

 

Anestesia e alcune terapie intensive o post intensiveLaboratorio con sezione trasfusionaleBioimmagini

Riabilitazione per acuti

Pronto soccorso traumatologico, cardiologico, altro

Dialisi

Day hospital

 

Consulenze specialistiche esterne

L’ospedale di comunità

Mentre il grande ospedale metropolitano ha il compito di assistere la patologia più complessa ma meno frequente, l’ospedale di comunità ha la funzione di assistere la patologia più comune.

Essenziale per il bene del paziente, per la motivazione del personale e per l’efficienza del sistema è che i due tipi di ospedale siano tra loro collegati nell’ambito del piano sanitario regionale, il presidio di comunità si integri ente col territorio, fino a raggiungere un rapporto di completa osmosi. Per questa ragione l’ospedale di comunità non deve autonomizzarsi dalla USL, che peraltro dovrà pure configurarsi come azienda pubblica autonoma. Dalla USL l’ospedale, retto da un direttore di divisione, potrà assorbire funzioni. Il personale medico, ad esempio, dovrebbe essere costituito da una staff ospedaliera in senso stretto, come esposto per il grande ospedale, solo a livello apicale (primari e aiuti); in parte gli assistenti dovrebbero essere medici extra-ospedalieri, ovvero convenzionati esterni (sia generici che specialisti) che, oltre ad assistere i pazienti sul territorio, potrebbero effettuare un servizio a tempo parziale in ospedale, retribuito con addizionale contratto a termine. Ciò offrirebbe al paziente continuità delle cure e sostegno psicologico, e garantirebbe al medico non ospedaliero un’opportunità di aggiornamento professionale e di consulto con specialisti, difficilmente ottenibile con altri mezzi. Presso questo ospedale potrebbe trovare collocazione anche la guardia medica per il territorio, day-hospital e poliambulatori gestiti con i medici extra-ospedalieri.

Assetto giuridico – amministrativo

Sono ipotizzabili diverse alternative.

A. Il consiglio comunale (o il consorzio dei comuni) esprime il consiglio di amministrazione della USL- azienda; il consiglio ha compiti esclusivamente strategici, ma non gestionali; la gestione è lasciata ad un direttore generale medico. Tutti gli ospedali, sia di comunità che di grande area, sono retti da direttori di divisione che dipendono dal direttore generale della USL e sono da questo nominati (o proposti per la nomina al consiglio di amministrazione della USL).

B. Il grande ospedale metropolitano è retto da un direttore generale medico che è nominato e risponde al consiglio di amministrazione di un’azienda sanitaria regionale (espresso dalla giunta regionale o dall’assessore regionale alla sanità).

C. Il grande ospedale metropolitano ha personalità giuridica, è governato da un consiglio di amministrazione inespresso dalle istituzioni regionali maggiormente rappresentative ed è retto da un direttore generale medico come al punto B.

Inoltre vanno esplorate altre due possibilità assai interessanti:

1. Il grande ospedale metropolitano è dato in concessione ventennale a organizzazioni private senza scopo di lucro, e risponde all’organismo politico (regionale e/o comunale) sui servizi resi e sull’aderenza agli impegni programmatici previamente concordati, sostituendo all’attuale sistema della convenzione un rapporto più chiaro.

2. Come sopra, ma ipotizzando un’azienda a partecipazione pubblica.

Conclusione

Con il disegno sopra illustrato si potrebbe ipotizzare una rete di servizi gestiti da circa 300 aziende autonome sotto il profilo della gestione, ma collegate tra loro nell’ambito dei piani sanitari regionali o interregionali; l’esempio dei trapianti d’organo, nel quale si stanno coagulando 4 grandi aree operative di circa 15 milioni di abitanti l’una, potrebbe essere utile per alcuni programmi. Diviene evidente a questo punto l’importanza cruciale dei piani sanitari per la realizzazione di una rete di servizi, l’individuazione degli obiettivi, la negoziazione degli obiettivi con gli ospedali e le USL. Ne deriverebbe una gestione più efficiente, un potenziamento dell’équipe medica e quindi del progresso della medicina italiana, una figura di medico più qualificata, uno spazio più dignitoso per il personale non medico, un miglior servizio per i malati, un risparmio per la finanza pubblica.

Ad avviso di chi scrive infine sarebbe opportuno iniziare senza ulteriori indugi con una sperimentazione dei modelli prescelti in sede politica, così da verificare nelle diverse realtà italiane il modello più confacente, prevenendo nel contempo che le inevitabili aggiustature che si renderanno necessarie a sistema avviato abbiano ripercussioni negative di ampia portata.

Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Alessandro Pellegrini, Girolamo Sirchia, Umberto Veronesi, Carlo Zanussi

CONSENSI GENERALIZZATI ALLA PROPOSTA DEI SEI CLINICI MILANESI

I tempi sono maturi per il rinnovamento degli ospedali

Quando i professori Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Alessandro Pellegrini, Girolamo Sirchia, Umberto Veronesi e Carlo Zanussi,nel corso della conferenza stampa del 25 gennaio scorso, illustrarono il testo del documento-proposta per la revisione del sistema ospedaliero In Italia, molti dei giornalisti presenti manifestarono un certo scetticismo. C’era chi ricordava come un documento analogo, presentato dagli stessi clinici quattro anni orsono, fosse finito in un cassetto, accantonato come troppo ‘Illuminista’. I fatti accaduti in questi mesi sembrano però dar ragione alla tenacia che ha spinto questi ‘Illuministi’ a riproporre alla pubblica attenzione un problema per la sanità italiana quale è il risanamento degli ospedali che, secondo gli estensori della proposta, non può più essere rinviato.

Quali in sintesi i segnali che fanno ben sperare? Dagli stessi mass-media è venuta la prima risposta. Giornali, televisioni private e nazionali, dato ampio e articolato rivolto alla proposta sulla quale si è verificata una sostanziale convergenza delle forze politiche. Un fatto significativo, visto che proprio i partiti sono accusati di aver contribuito all’aggravarsi della situazione ospedaliera, privilegiando amministratori che rispondessero più a logiche di spartizione del potere che a reali capacità manageriali.

Per questo, dopo aver pubblicato nello scorso ‘Notizie Brevi’ il testo della proposta di revisione del sistema ospedaliero, abbiamo deciso di verificare l’eco dell’appello. Vi presentiamo inoltre un sunto del Libro Bianco sulla sanità, redatto dal governo Inglese e presentato alla stampa pochi giorni dopo l’incontro milanese (sorprendente coincidenza). Nonostante si tratti di una realtà diversa da quella Italiana, alcune delle proposte presentano significative analogie quelle formulate dai medici milanesi.

Aspettando una legislazione migliore è possibile comunque lavorare già oggi per dare efficienza all’ospedale. E’ l’impegno che si è assunto il dr. Angelo Gallinoni, presidente dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini. Un impegno che ha dato i suoi frutti, confermati dallo stesso ministro sanità nel corso di un incontro tenutosi  presso lo stesso Gaetano Pini l’11 febbraio scorso. Intanto anche l’Ospedale Maggiore Policlinico ha un nuovo presidente. Ve lo presentiamo in un’intervista pubblicata a pag. 7 augurandogli buon lavoro. Ne ha davvero bisogno.

I firmatari della proposta per il rinnovamento degli ospedali. Da sinistra, in alto i professori: Renato Boeri, Ferdinando Cornelio; al centro: Alessandro Pellegrini, Girolamo Sirchia; sopra: Umberto Veronesi, Carlo Zanussi

‘Anche voi potete darci una mano in quanto rappresentate in qualche misura le attese, i problemi e i timori della gente’. Con queste parole rivolte ai giornalisti presenti il prof. Girolamo Sirchia aveva concluso la conferenza stampa sulla proposta di risanamento dell’ospedale pubblico. Come hanno risposto i mass media a questa esortazione?

A giudicare dall’eco che l’appello ha suscitato, l’invito non è certo caduto nel vuoto: interviste, inchieste, hanno spesso arricchito i resoconti seguiti alla conferenza stampa.

‘Ospedali come aziende’: questo sembra essere il punto della proposta che più ha raccolto i consensi della stampa, almeno a giudicare dai titoli apparsi il giorno seguente: (‘L’ospedale è come una fabbrica più riesce a produrre più deve guadagnare’, il Giornale Nuovo; ‘Ricetta dei big della sanità: ospedali gestiti come aziende’, Repubblica; ‘L’ospedale deve diventare una azienda’, la Notte). Non sono neppure mancati titoli che evidenziano i malanni della sanità e le cause imputate (‘E’ già in coma, salvate l’ospedale’, il Secolo XIX; ‘Fuori le USL dalle corsie’, il Giorno; ‘Con questa sanità non si va avanti: i grandi della medicina accusano di nuovo USL e ospedali’; Corriere della sera; ‘Fuori dai nostri Ospedali tutti i politici. Ma bisogna fare presto’, Sette). Proprio il settimanale illustrato del Corriere della Sera ha affidato al prof. Renato Boeri, uno dei firmatari del documento, il compito di spiegare ai lettori la realtà ospedaliera italiana e il senso della proposta avanzata: ‘E’ una denuncia – scrive il prof. Boeri – contro i pubblici vizi che hanno gravemente danneggiato l’organizzazione e la funzionalità ospedaliera del nostro Paese. […] Il sistema ospedaliero ha retto, malgrado tutto, grazie alle grosse potenzialità che esistono al suo interno. Potenzialità non favorite nella loro possibilità di espressione. […] Le nomine dei consigli di amministrazione degli ospedali dipendono dai partiti e dai politici che, con atteggiamento coloniale e rigoroso rispetto delle lottizzazioni, promuovono individui impreparati e spesso perniciosi […] Di qui inefficienza, se non clientelismo e corruzione, nella gestione degli appalti. […] Il personale tecnico è all’ultimo gradino decisionale, benché l’ospedale abbia soprattutto funzioni tecniche […] Di qui la nostra proposta affinché gli ospedali godano di un’autonomia di gestione, di un rapporto di lavoro basato sul diritto privato e di una nuova politica del personale’.

Una serie di avvenimenti concomitanti ha fatto poi da cassa di risonanza alla presa di posizione dei sei clinici milanesi. Venerdì 27 gennaio, il procuratore generale della Corte dei Conti Emidio Di Giambattista, parlando delle inefficienze e degli sperperi dell’apparato statale, bollava a fuoco le USL denunciando un lungo elenco di vizi, che neppure ‘le condanne e le critiche, talvolta il dileggio pubblico’ hanno saputo risanare e auspicando un radicale cambiamento attraverso ‘la scelta di amministratori secondo criteri di professionalità non inquinati da altre logiche perverse’. Negli stessi giorni arriva dal Regno Unito la notizia della riforma del servizio sanitario, varata dal governo Thatcher. Sono in molti a notare che quello della qualità dell’assistenza sanitaria è un problema europeo, che altri Paesi stanno già affrontando in vista dell’apertura del mercato comune nel 1992.

Qualcosa sembra muoversi anche nel governo italiano. Nel corso della sua visita all’Istituto Gaetano Pini, il ministro Donat Cattin incontra i firmatari del documento per la revisione dell’ospedale e conferma di essere sostanzialmente d’accordo con la proposta. In particolare considera fondamentale il rapporto di lavoro di tipo privato per il personale della sanità.

‘Il personale in forza non ha nulla da temere da un rapporto di lavoro privato. Se infatti è vero che si perde il diritto alla stabilità dell’impiego, è vero anche che la sanità italiana ha bisogno di più personale. Quando nel 1987 abbiamo affrontato il disegno di legge di ristrutturazione del Servizio Sanitario Nazionale auspicavamo implicitamente questo passaggio, anche se non consideravamo i tempi ancora maturi. Oggi questa maturazione sembra ormai completa’. Anche la gestione di tipo aziendale della USL trova d’accordo il ministro: ‘stiamo configurando la possibilità di affidare la gestione di alcuni ospedali alle partecipazioni statali. Queste riceveranno pazienti dall’ USL con tariffe che variano a seconda del tipo di intervento richiesto. Tariffe che ci serviranno come base anche per gli altri ospedali e ne valuteranno gli indici di efficienza’.

Una posizione che ha favorevolmente impressionato i firmatari del documento. Ne è portavoce il prof. Umberto Veronesi: ‘siamo molto soddisfatti delle risposte del ministro. Mi pare abbia accettato prontamente i nostri suggerimenti e li stia traducendo in una serie di proposte legislative che saranno storicamente molto importanti’.

Più prudenza, invece, per i tempi di attuazione. ‘Non basta – aggiunge il prof. Veronesi – la volontà del ministro. Le decisioni finali devono poi essere prese dal Parlamento. E il Parlamento è sempre imprevedibile’.

Infine, ed è storia molto recente l’approvazione del decreto governativo con l’introduzione dei ticket sanitari e la proposta di riforma degli ospedali. ‘Il decreto – dichiara il prof. Ferdinando Cornelio – ha senza dubbio il pregio di essere espressione di una volontà riformatrice dell’attuale Servizio Sanitario Nazionale e, nelle sue linee, generali indica dei giusti obiettivi. Nella sua veste attuale contiene lacune e ambiguità che rischiano di vanificarne l’efficacia e l’attualità’.

Molti giornali si rivolgono ai firmatari del documento-appello per avere un giudizio dall’interno. Ecco cosa scrive il prof. Carlo Zanussi sul Corriere della Sera del 3 aprile scorso:

‘[…] il rinnovamento è necessario anche se si deve pagare un alto prezzo. La preoccupazione è piuttosto quella di vedere sollevare un polverone mentre tutto rimane in pratica come prima. Il timore è che i molti miliardi servano a costruire un’altra smisurata e inerte macchina burocratica piuttosto che nuovo personale, nuovi ospedali, nuovi circuiti operativi e una precisa coscienza della propria salute e di come conservarla’.

Walter Bergamaschi

Lavorare per i pazienti: il Libro Bianco sulla sanità del governo inglese

‘Noi tendiamo a estendere le possibilità di scelta da parte del paziente, a delegare le responsabilità laddove i servizi vengono forniti e a utilizzare nel modo migliore il denaro pubblico’. E’ un passo significativo dell’introduzione al Libro Bianco ‘Lavorare per i pazienti’ che contiene le proposte di riforma del sistema sanitario nazionale con cui il governo Inglese si appresta a compiere una piccola rivoluzione nel campo della sanità pubblica. Un tema delicato affrontato da Margaret Thatcher col consueto piglio deciso senza girare intorno ai problemi.

Che di ‘rivoluzione’ si tratti lo si comprende considerando l’impatto che l’avvenimento ha avuto in Gran Bretagna, Paese con grandi tradizioni in campo sanitario, dove il tema della salute è in primo piano nei programmi con cui i partiti si presentano agli elettori.

Dato l’interesse generale del problema, i termini delle proposte si sono presto diffusi in tutta Europa, e particolarmente in Italia, vista la situazione di crescente malessere per un’assistenza che non sembra stare al passo con l’evoluzione della società e il miglioramento della qualità della vita. Ecco una sintesi dal Libro Bianco sugli ospedali.

Le aziende ospedaliere. E’ proprio ‘aziende’ il termine adottato dal Libro Bianco: aziende che – viene precisato – ‘pur rimanendo nell’ambito del sistema, avranno piena responsabilità della loro attività e […] otterranno entrate attraverso i servizi forniti ai pazienti”. Questi ultimi fra l’altro potranno scegliere più Iiberamente gli ospedali in cui essere curati superando i limiti geografico – amministrativi. Un modo di agire che secondo gli estensori stimolerà una competizione ‘al meglio’: l’azienda sarà così incentivata ad attrarre pazienti […] offrendo i servizi che questi vogliono. Quali gli ospedali che per primi dovrebbero optare per questa forma di autogestione, pur restando nel sistema? ‘l maggiori ospedali per acuti sono ovviamente candidati, ma altri potranno essere autogestiti a tempo debito’. Autonomia di gestione significa per esempio poter ‘retribuire il rendimento individuale’ grazie alla possibilità ‘di fissare i salari del proprio personale’ oppure ‘offrire i servizi alle diverse autorità sanitarie e al settore privato (pazienti privati, assicurazioni, ecc.) per disporre di più finanziamenti. L’autonomia comporta precise responsabilità per il direttore dell’azienda, chiamato a rispondere del ‘maggior controllo delle risorse’. A tal fine il piano prevede di istituire un Comitato ‘sicuramente indipendente dalla autorità sanitaria, con il compito di verificare rigorosamente la qualità dei servizi e l’utilizzazione del denaro’.

‘Attualmente – ammette il rapporto – gli ospedali che utilizzano meglio il denaro spesso non sono compensati per questo. […] Si intende invertire questa situazione, assicurando che il denaro affluisca agli ospedali che trattano più pazienti’. Perché il cambiamento non sia solo quantitativo è prevista l’estensione della ‘verifica medica, per aiutare ad assicurare la migliore qualità dell’assistenza e delle cure’. Un ultimo dato interessante riguarda i tempi entro i quali la riforma proposta dovrebbe divenire operativa. La prima fase, nel corso di questo stesso anno, servirà alle autorità per ‘identificare i primi ospedali che saranno autogestiti’.

Seguiranno altre due fasi che porteranno entro il 1991 all’istituzione delle prime aziende ospedaliere. Una rivoluzione quindi in tempi stretti.

Quali i risultati auspicati? Ecco gli standard che ogni ospedale dovrebbe raggiungere:

‘Un sistema di appuntamenti che dia alle persone orari individuali loro convenienti; spiegazioni su quanto avviene dal punto di vista pratico, dove e come si deve andare, quale è la natura di una malattia e il trattamento proposto; rapida comunicazione dei risultati delle ricerche; ampia gamma di extra opzionali come camere singole, telefoni personali, notevole scelta di cibi’.

MANOVRA ECONOMICA DEL GOVERNO E SALUTE DEI CITTADINI

Costruire oggi la sanità di domani

Per rispondere al bisogno di salute è necessario definirlo accuratamente

e disegnare il sistema sanitario più adatto a soddisfarlo

Vi sono bisogni primari che lo Stato deve soddisfare in quanto toccano direttamente la vita dell’uomo: tra questi la salute, l’integrità dell’ambiente, la nutrizione. Compito dello Stato è definire il bisogno e realizzare il sistema atto a soddisfarlo, trovando anche le risorse a ciò necessarie. E’ errato procedere all’inverso, ovvero stabilire un tetto alle risorse disponibili e comprimere il bisogno all’interno di questo.

Ritengo quindi che la politica finanziaria del governo, realizzata da diversi anni con la legge finanziaria, sia impropria e fortemente lesiva del diritto fondamentale dei cittadini alla salute. E’ urgente che il governo si accinga seriamente a disegnare il sistema sanitario più adatto al Paese e metta quindi a disposizione le risorse necessarie a farlo funzionare, operando i tagli di spesa a livello dei bisogni secondari e non di quelli primari.

Il disegno del sistema sanitario è dunque il primo e più importante passo da compiere. Alle soglie del 2000 abbiamo imparato che questo è un sistema complesso, caratterizzato da forte dinamicità, strettamente condizionato dalle regole economiche e di mercato.

Dopo un’analisi di quanto esistente negli altri Paesi avanzati, e in base all’esperienza acquisita in Italia, una proposta di massima da utilizzare come traccia di discussione potrebbe essere così formulata.

1. L’lstituzione deve sviluppare meglio i suoi compiti fondamentali:

a) la programmazione; b) il controllo sulla prestazione resa; c) l’aggiornamento del personale; d) il monitoraggio del sistema e lo studio dei modi atti a migliorarlo.

Il controllo sulla prestazione esige una rete di servizi ispettivi sul territorio che si facciano anche carico di collaborare con gli ospedali per la gestione dei programmi di verifica e revisione della qualità. Questi consistono nel coinvolgere direttamente gli operatori sanitari nel miglioramento delle prestazioni effettuate in alcune aree critiche della medicina, lasciando loro il compito di fotografare con opportuni indicatori il momento zero, stendere i protocolli di miglioramento e monitorarne il successo; questo coinvolgimento provoca anche emulazione e produce risultati assai migliori dei sistemi fiscali di controllo (pur-review, audit). L’aggiornamento implica la necessità di istituire il sistema dei crediti che possano essere utilizzati per gli avanzamenti di carriera del personale dipendente o rinnovo della convenzione per i medici, convenzionati esterni. Potrebbe essere opportuno delegare il compito di attuare l’aggiornamento del personale a un’apposita agenzia che, a sua volta,  potrebbe agire in collaborazione con ospedali, università, società medico-scientifiche, privati, attuando un programma preventivamente concordato con le Istituzioni. Analoga agenzia potrebbe incaricarsi della tutela dell’ambiente, intesa come controlli e interventi correttivi, attualmente in carico all’USL e poco efficaci.

2. I grandi ospedali metropolitani, motore della medicina, devono diventare aziende a partecipazione pubblica, finanziate dallo Stato in base alle prestazioni effettuate. La componente prima di questa azienda potrebbe essere costituita in tutto o in parte da una sorta di cooperativa dei dipendenti, cui potrebbero essere destinati gli eventuali utili. Queste aziende debbono essere assoggettate solo al controllo sulla qualità delle prestazioni erogate e a quello dell’osservanza degli obiettivi fissati nei piani della programmazione sanitaria. Per il resto le aziende ospedaliere debbono essere autonome nel senso più completo del termine. Ciò significa che esse si gestiranno nel modo più consono a competere con altri ospedali, tenendo ben presente la necessità di bilanciare costi e ricavi; il personale dovrà essere efficiente e sorridente per non perdere l’utente; vi sarà la valorizzazione del merito e quindi la motivazione del personale; cesserà la concorrenza impari tra pubblico e privato convenzionato; il privato collaborerà con il pubblico se lo vorrà; la finanza pubblica vedrà diminuire le uscite; lo Stato ritornerà alle sue funzioni di programmazione e verifica, lasciando la gestione a chi la sa fare.

3. L’Unità Sanitaria Locale deve diventare azienda pubblica. Essa continuerà a gestire l’ospedale di comunità, che verrà finanziato in base alle prestazioni effettuate. Dovrà inoltre gestire la medicina di base attraverso convenzioni a termine rinnovabili in base ai prodotti resi e ai crediti acquisiti. E’ interessante la proposta del White Paper britannico di negoziare con il medico di base un budget con il quale egli può acquistare per i propri assistiti i servizi ospedalieri, i farmaci, ecc., trattenendo per investimenti nel proprio ambulatorio le eventuali economie di gestione. La verifica sul prodotto sarà quantitativa e qualitativa e dovrà far capo ai servizi ispettivi dell’Istituzione. Per quanto riguarda i servizi sociali, di prevenzione e riabilitazione, le prestazioni saranno monetizzate e rimborsate in base al numero e alla quantità del prodotto.

4. L’Università. Compito primario dell’università, oltre alla ricerca, è la formazione del medico, che esige un numero programmato da stabilirsi di concerto tra università e Ministero della Sanità. L’addestramento dello studente durante il corso di laurea è indispensabile e, a questo scopo, l’ideale è la costituzione di policlinici universitari che abbiano come primario obiettivo la ricerca e la formazione del medico.

Questi policlinici dovrebbero affiancare la rete regionale e nazionale del sistema sanitario e afferire al Ministero dell’Università e Ricerca Scientifica. L’università dovrebbe tuttavia collaborare col sistema sanitario con appositi contratti per l’aggiornamento del personale e la specialità post-laurea.

5. L’utenza dovrebbe essere chiamata a partecipare in modo diretto alla spesa sanitaria, pagando ticket su farmaci, indagini diagnostiche, ricoveri ospedalieri e visite di medicina generale e specialistica. L’entità dei ticket dovrebbe essere inversamente proporzionale ai contributi di malattia versati dall’interessato durante l’anno, secondo una categorizzazione in fasce, e dovrebbe tener conto di alcune condizioni di debolezza (età, malattie croniche, ecc.). Potrebbe essere istituita un’assicurazione volontaria per coprire il pagamento dei ticket che potrebbe essere impostata con una polizza tipo redatta dallo Stato. Tale assicurazione potrebbe entrare nel pacchetto di contrattazione aziendale dei contratti di lavoro.

Lo sviluppo di un tale sistema sanitario implica l’approfondimento di ognuno dei temi trattati e tempi diversi di attuazione cominciando dai temi più facili. Tra questi il problema del grande ospedale che è anche maturato politicamente in modo più rapido. Questo potrebbe essere il primo oggetto della revisione con la messa a punto in dettaglio di uno schema giuridico – amministrativo e la sperimentazione per cinque anni nei grandi ospedali metropolitani di alcune Regioni italiane. Ritengo essenziale la sperimentazione per evitare errori e dovrà giovarsi di una serie di competenze di sostegno centralizzate per gli amministratori degli ospedali (definito Governo Ombra dal White Paper inglese) giacché il passaggio dal sistema attuale a quello imprenditoriale non sarà facile.

Girolamo Sirchia 

(da: Il Sole 24 Ore, 19 Aprile 1989)

Cosa dice il decreto

Fra gli otto articoli che compongono il decreto legge sulla sanità del governo, due (art. 2 e 3) riguardano in modo specifico il riordinamento delle Unità Sanitarie locali (USL) e la formazione di aziende ospedaliere. Vi proponiamo i punti salienti:

Riordinamento delle USL.

1. Entro sei mesi dall’entrata in vigore della legge (..) si disciplina: a) l’istituzione di un apposito organismo con il compito di provvedere alla ripartizione delle risorse alle aziende, unità sanitarie locali e ospedaliere, esercitando funzioni di impulso, di direzione tecnica, di vigilanza e di controllo di gestione e con il compito altresì di consolidare i bilanci a livello regionale; b) la delimitazione delle USL secondo ambiti territoriali in base a gruppi di popolazione compresi tra 200.000 e 400.000 abitanti (..); c) l’attribuzione alle USL della natura di aziende di servizi con personalità giuridica, autonomia amministrativa, patrimoniale e contabile;(..).

2 – 3. (..) entro trenta giorni dalla data di entrata In vigore del decreto (..) sono indicati i criteri per la nomina e le funzioni del direttore generale dell’USL, con rapporto di lavoro di tipo privato e con affidamento unitario dei poteri di gestione (..).

Aziende ospedaliere e sperimentazione.

1. (..) sono costituiti in aziende ospedaliere con personalità giuridica, con struttura amministrativa ed organizzativa autonoma, (..) gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, gli ospedali pubblici di alta specializzazione e quelli di grande dimensione con almeno 500 posti letto e dotati di un complesso di almeno sedici divisioni e servizi (..), nonché gli ospedali clinicizzati. Gli altri ospedali pubblici svolgono funzioni di presidi delle aziende USL (..) dotati di autonomia funzionale con propria contabilità all’interno del bilancio dell’azienda USL.

2 – 4. la legge regionale o provinciale può prevedere, in via sperimentale, la cessione in comodato di stabilimenti ospedalieri pubblici a società di gestione a prevalente capitale pubblico sulla base di convenzioni (..) le quali prevedono la tariffazione di tutte le prestazioni fornite (..). Il Ministero della Sanità (..), può autorizzare l’istituzione di camere a pagamento nelle cliniche universitarie(..).

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