La richiesta di rinnovamento: il Manifesto Bianco

L’ospedale pubblico: necessità di cambiare

La proposta ebbe inizio nel febbraio 1984, quando il professor Umberto Veronesi convocò alcuni amici per discutere della ricerca medica in Italia. In quell’occasione molti si trovarono d’accordo sul fatto che una delle ricerche prioritarie avrebbe dovuto considerare il miglioramento del Servizio Sanitario Nazionale e, più in particolare, il servizio reso dagli Ospedali pubblici. Chi ha avuto modo di frequentare gli Ospedali dei Paesi europei più avanzati si è reso conto che la loro prestazione è mediamente più efficiente di quella italiana, anche se non mancano in Italia buoni Ospedali. E’ in particolare su due elementi che il divario diviene significativo: l’équipe medica e l’assetto organizzativo e normativo. L’équipe medica è il patrimonio dell’Ospedale, in quanto composta da medici, infermieri, tecnici e altro personale non medico che deve raggiungere una capacità professionale e di aggregazione tale da produrre l’atto medico più idoneo al singolo malato. Normalmente ci vogliono anni perché l’équipe sia in grado di funzionare ed è necessaria una continua attenzione perché essa si mantenga integra. Essa è il motore e la sorgente del progresso della medicina, intesa sia come nuove e più avanzate prestazioni per il malato, sia come scuola per i giovani che dall’équipe apprendono “il mestiere” e le assicurano il rinnovamento. L’organizzazione dell’Ospedale è il supporto essenziale alla vita e allo sviluppo dell’équipe medica, alla qualità della prestazione offerta al malato, all’efficienza dell’Ospedale; essa permea l’équipe medica, che si può così muovere in un contesto che ne supporta e motiva lo sviluppo professionale, ma che anche le chiede il rispetto di alcune regole, la partecipazione alla gestione, la responsabilità delle scelte e delle prestazioni effettuate.

L’Ospedale italiano è carente su entrambi i fronti. L’équipe medica tende a disgregarsi e ciò accade per una serie di ragioni:

1) l’insufficiente motivazione culturale ed economica fa sì che molti medici ospedalieri abbiano anche attività professionali fuori dall’Ospedale; ciò deconcentra il medico ospedaliero dal suo primario impegno, disgrega l’équipe, rende inoperoso l’Ospedale per molte ore al giorno;

2) Il sistema di assunzione concorsuale oggi vigente non consente al capo équipe di inserirvi (e allontanare) le persone appropriate;

3) non esiste la possibilità di stimolare le persone più valide con promozioni corredate di riscontro economico, ed i pochi scatti di carriera possibili sono irreversibili. E’ al contrario noto che la più forte motivazione è costituita dagli avanzamenti di carriera a termine;

4) l’avanzamento di carriera è più spesso condizionato ad un cambio della sede di lavoro (l’aiuto lascia l’Ospedale A per diventare primario nell’Ospedale B);

5) da alcuni anni è infine in vigore il blocco delle assunzioni per posti che si rendono vacanti, la cui ricopertura è condizionata da una deroga regionale. E’ facilmente intuibile che quando il dimissionario è un personaggio vitale all’équipe, l’attività di questa può essere seriamente compromessa.

L’assetto organizzativo e normativo, peraltro, è completamente fuori dal tempo.

L’amministratore dell’Ospedale ha in realtà ben poca libertà di amministrare: all’Ospedale Maggiore di Milano su 120 miliardi di bilancio solo il 3% sono disponibili per investimenti, non è consentito l’accantonamento per rinnovo attrezzature, ogni atto deliberativo deve essere autorizzato a livelli superiori, e così via sulla strada della burocrazia più ottusa, scaturita da un atteggiamento garantista che in realtà garantisce solo l’inesorabile allontanamento dell’Ospedale italiano dai livelli dell’Europa progredita, ad un costo per lo Stato di oltre 40.000 miliardi, che per la comunità può essere conservativamente valutato in 50.000 miliardi/anno.

Alla luce di queste considerazioni, alcuni di noi (i professori Boeri, Cornelio, Pellegrini, Zanussi, Veronesi oltre al sottoscritto) hanno ritenuto doveroso proporre alle Istituzioni e all’opinione pubblica un ripensamento della situazione che sfoci al più presto in uno studio delle soluzioni più idonee . a migliorarla. Ciò significa probabilmente richiedere un atto di coraggio e di buon senso a tutte le forze del Paese, nel nome e nell’interesse di ogni cittadino, evitando peraltro decisioni affrettate, estremismi o impazienze. Noi non abbiamo una proposta preconfezionata da offrire, ma abbiamo proposto solo alcuni spunti di riflessione, tra i quali:

1) Il rispetto dello spirito della Riforma Sanitaria, che ha costituito un grande momento di progresso civile nel nostro Paese, in quanto ha affermato il principio che la salute è un bene prezioso non solo per il singolo cittadino, ma per la collettività e quindi viene tutelata dallo Stato. Nessuna persona deve patire per malattia solo perché non dispone dei mezzi per curarla o prevenirla.

2) L’importanza delle Regioni nei ruoli loro propri di stesura dei piani sanitari regionali, formulazione dei bilanci delle USL (e degli Ospedali se da queste indipendenti), controllo dei servizi, con astensione da problemi più direttamente gestionali.

3) La distinzione degli Ospedali (o meglio di loro Divisioni, Sezioni o Servizi) in presidi più direttamente al servizio della popolazione locale (sia per necessità acuta sia per riabilitazione) o in presidi ad attività sovrazonale, differenziati tra loro non per dignità ma per funzione. Importante la possibilità che il medico di fiducia possa frequentare sistematicamente l’Ospedale per effettuare quelle procedure diagnostiche o terapeutiche che non gli sono possibili all’esterno, per avere concretamente l’opportunità di aggiornare la sua cultura medica e di scambiare informazioni con altri medici, per garantire al paziente la continuità del rapporto con il suo medico.

4) La rimotivazione del medico ospedaliero, che comprende un rapporto di lavoro esclusivo con l’Ospedale che lo gratifichi sia professionalmente sia economicamente.

In altri termini un “tempo completo” adeguatamente retribuito, una più articolata carriera con posizioni intermedie oltre a quelle tradizionali, avanzamenti di carriera a termine basati sul merito, scambi culturali adeguati, possibilità di ricerca e di didattica concrete, possibilità di esercizio della libera professione entro l’Ospedale in regime ambulatoriale e di ricovero. A fronte di questa possibilità di integrazione economica e funzionale il medico potrà accettare una verifica delle sue capacità e dei prodotti che ha dato. Va qui subito ben chiarito che il concetto di tempo completo non deve essere inteso in senso punitivo, ma al contrario premiante per il medico, verso il quale è tempo di iniziare una politica di fiducia, libertà e cultura.

Sarebbe insensato un tempo completo fatto per limitare questi tre fondamentali spazi del medico. Parimenti va ben compreso il significato di libera professione, che deve appunto essere libera da tetti, controlli e limitazioni in genere: solo così è pensabile che il medico possa trovare più conveniente lasciare il proprio studio privato per esercitare la sua professione dentro l’Ospedale.

5) Una configurazione di azienda pubblica con autonomia gestionale all’USL (e all’Ospedale, se questo non appartenesse alla USL), con un consiglio di amministrazione libero di operare e sottoposto a solo controllo sui bilanci. Il controllo sulla qualità della prestazione fornita, sia essa medica che alberghiera, può essere prevista, anche se sarà poi il cittadino a decretare con la sua fiducia la bontà del servizio e ad innescare una competizione tra aziende pubbliche che non può che giovare alla qualità della prestazione fornita. E’ soprattutto importante che cambi la normativa attualmente in vigore, e che questa normativa sia la più semplice e liberale possibile, attingendo più al modello dell’impresa che a quello del tradizionale ente statale. Si possono a questo punto ipotizzare diverse soluzioni, non necessariamente esclusive una dall’altra:

a) L’azienda USL, retta da un consiglio di amministrazione di nomina politica ma scelto tra imprenditori e professionisti qualificati, dotata di autonomia gestionale, governa con direttori generali sia l’Ospedale locale sia l’Ospedale sovrazonale, che godranno entrambi di opportuna normativa diversa dall’attuale.

b) L’Ospedale è un’azienda pubblica dotata di proprio consiglio di amministrazione e di autonomia gestionale. A sua volta questo Ente potrà far capo al Comune oppure alla Regione.

c) Infine esiste la possibilità che l’Ospedale sia un’azienda a partecipazione pubblica.

6) Qualunque sia l’assetto che il Parlamento vorrà dare all’Ospedale, il finanziamento di questa azienda pubblica dovrebbe provenire da due sorgenti:

a) Dal fondo sanitario nazionale in base non al numero di giorni di degenza ma al numero di ricoverati e al tipo di patologia riscontrata (una sorta di Diagnosis Related Groups, ma più semplice e meno burocratico di quello americano).

b) Dall’iniziativa sua propria, che non dovrebbe certo mancare ad un’azienda ben gestita e dotata di tecnologie e uomini di livello. Sono esempi di iniziativa le convenzioni con persone e Enti pubblici o privati, per particolari prestazioni, l’organizzazione di ambulatori e day hospital, la brevettazione dei prodotti della ricerca, le attività di didattica e formazione del personale, ecc.

In sintesi il buon funzionamento degli Ospedali è secondo noi possibile a condizione che siano garantiti loro i cinque seguenti requisiti:

1) Configurazione giuridica pubblica con autonomia gestionale e appropriata normativa.

2) Efficienza, e quindi struttura adeguata.

3) Produttività, e quindi libertà di iniziativa.

4) Professionalità, e quindi rimotivazione dell’équipe medica perché si dedichi all’Ospedale e vi ritrovi tutte le soddisfazioni economiche, culturali e professionali.

5) Cultura, cioè abbandono di vecchi schemi e adozione di tutti gli strumenti atti a premiare il merito e far crescere i migliori. Una simile serie di correttivi potrebbe costituire un concreto modo per salvare i contenuti della Riforma Sanitaria, offrendo ai cittadini un servizio migliore, contenendo la spesa sanitaria, riducendo il divario che ancora esiste tra l’Italia ed i Paesi più progrediti in tema di sanità, assicurando l’aggiornamento del medico e lo sviluppo della medicina italiana, collegando meglio la medicina pubblica e di base con quella ospedaliera, dando concreti strumenti perché si sviluppino anche prevenzione e riabilitazione.

Se è vero che la libertà è prima di tutto poter correggere i propri errori del passato, allora la nostra non è tanto una proposta ma un appello alla libertà e all’intelligenza degli italiani.

APPELLO PER UN’ASSISTENZA SANITARIA MIGLIORE

PIÙ EFFICIENZA NEGLI OSPEDALI PER LA SALUTE DELLA COMUNITÀ

Il testo del documento sottoscritto dai professori Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Alessandro Pellegrini, Girolamo Sirchia, Umberto Veronesi e Carlo Zanussi.

Il personale è un bene prezioso: ci vogliono anni per formare un medico, un infermiere, un tecnico. Questo personale deve inoltre essere inserito e operare all’interno di un’équipe per poter realizzare un buon servizio.

Essendo il personale un bene assai costoso, è necessario fare ogni sforzo per non perderlo quando ha raggiunto il vertice della professionalità ed utilizzarlo al massimo; ciò rende efficienti anche strutture e apparecchiature, che pure sono assai costose.

Per ottenere ciò è necessario offrire al personale motivazioni economiche e culturali, chiedendo nel contempo una dedizione totale al Servizio ospedaliero.

La Legge Mariotti ha dimostrato che tale formula funziona: medici e infermieri ottennero dall’Ospedale quanto necessario al loro bilancio e gli Ospedali si avviarono a diventare agli albori degli anni ’70 centri di alta qualificazione di diagnosi e cura.

Dopo un inizio promettente, tuttavia, la situazione ospedaliera è andata gradualmente deteriorandosi fino a giungere ad essere, attualmente, agli antipodi dell’ottimale: la sanità ospedaliera è infatti negletta in larga misura, anche perché si è da alcune parti imputato il mancato successo della riforma sanitaria ad una troppo radicata mentalità “ospedaliera” della sanità italiana. Gli stipendi sono insufficienti, cosicché si deve tollerare che il personale svolga lavoro all’esterno. Ciò ha vari effetti negativi:

1) per larga parte della giornata le strutture non lavorano ed i tempi di degenza si allungano;

2) il medico non si può concentrare culturalmente sull’Ospedale, che non è più il centro della sua motivazione;

3) le équipes mediche si disgregano (a ciò contribuisce anche il sistema concorsuale, che implica che per far carriera il medico debba spesso lasciare l’Ospedale e l’équipe in cui è nato);

4) con il doppio lavoro si riducono i posti di lavoro per i giovani medici.

L’inefficienza che deriva all’Ospedale diviene causa di pubblica sfiducia e disapprovazione, che provocano ulteriori restrizioni finanziarie indiscriminate. Ad esempio, il blocco delle assunzioni che si trascina da anni, colpendo a caso i differenti settori, non può che scoordinare maggiormente quelli più specializzati. Se si aggiunge che molti Ospedali sono stati costruiti negli ultimi 20 anni più per ragioni di convenienza politica che di necessità, si può capire come oggi l’Ospedale pubblico sia generalmente un sistema costoso e inefficiente.

Ciò spinge la nazione verso forme talora incontrollate di sanità privata, che il potere pubblico è fra l’altro costretto a finanziare per sopperire all’inefficienza delle strutture pubbliche, creando cosi ulteriori emorragie finanziarie. La spedalità privata, non dovendo rispondere a criteri di programmazione pubblica, sviluppa quasi esclusivamente servizi sanitari poco costosi, addossando quelli più onerosi all’Ente pubblico che diviene in tal modo ancor più costoso. Continua inoltre la migrazione all’estero degli italiani in gran parte a spese della Sanità pubblica. Ad esempio alcune regioni italiane inviano quasi esclusivamente all’estero per trapianto di rene e esistono efficienti agenzie di brokeraggio che reclutano pazienti in ltalia per Ospedali del Nord Europa e degli Stati Uniti. Gli elevati costi di questa dipendenza dall’estero, non sempre giustificata, contribuiscono ad accrescere il passivo della Sanità italiana. In base a quanto sopra esposto si comprende come pur spendendo lo Stato una non indifferente quantità di denaro per la Sanità questa resta insoddisfacente.

Così stando le cose è necessarie l’intera materia venga serenamente considerata dalle forze politiche e sociali per trovare quei rimedi che ridiano efficienza e qualificazione agli Ospedali pubblici. Su questa linea alcune proposte:           – premesso che la Riforma Sanitaria è stata comunque un passo avanti che rende onore al Paese per il suo grande respiro sociale;

– premesso che va rispettata l’iniziativa privata, evitando i monopoli di Stato;

– riconoscendo che l’Ospedale pubblico è con la medicina di base e la specialistica il cardine dell’assistenza sanitaria e deve essere un efficiente e qualificato centro di alta diagnosi e cura, atto a servire i cittadini che sostengono per questo un elevato onere finanziario (contributi);

– riconoscendo alla qualificazione e all’aggregazione del personale ospedaliero il ruolo centrale per ottenere quanto sopra, essendo l’équipe medica l’obbiettivo  da privilegiare;

– considerando che quanto serve non è un aumento ma una razionalizzazione della spesa, si propone quanto segue:

la struttura ospedaliera viene articolata in due settori:

a.  presidi di diagnosi e cura (per acuti);

b.  presidi per lungo degenti, con finalità riabilitative, con ampi collegamenti con i servizi di base del territorio.

Nell’ambito delle strutture di diagnosi e cura possiamo riconoscere due livelli:

1 – Ospedali multizonali e istituti a carattere scientifico;

2 – Ospedali zonali, Ospedali multizonali e per analogia Istituti a carattere scientifico si definiscono quelle strutture di ricovero e cura che per posti letto, funzione di alta specializzazione, dotazione di attrezzature medico-scientifiche di alta tecnologia svolgono una loro attività prevalentemente di secondo livello, rivolta alle esigenze di più unità sanitarie locali e riconoscono al loro interno funzioni di didattica e di ricerca.

Tali presidi, per l’alto costo degli investimenti in strutture e strumenti, le spese di funzionamento, le attività in cui devono esprimere la loro produttività, richiedono una normativa specifica particolarmente per quanto attiene allo stato del personale e all’organizzazione.

Il personale con l’eventuale eccezione di quello convenzionato, assume con la struttura ospedaliera un rapporto unico ed esclusivo. Questo “tempo completo” non può concepire attività professionali al di fuori dell’Ospedale, ma deve garantire un trattamento economico adeguato e indicizzato e deve esprimere contenuti professionali e culturali validi. Va inoltre garantita al medico un’attività libero-professionale dentro l’Ospedale, sia ambulatoriale, sia in regime di ricovero.

Vanno previste una serie di incentivazioni economiche e di carriera secondo l’inserimento in attività diversificate di assistenza, di didattica, di ricerca e di prevenzione.

Va rivista l’attuale struttura organizzativa espressa in divisioni e servizi per ridisegnarla in modo più agile e funzionale con la costituzione di équipes multidisciplinari di assistenza, di ricerca e di didattica. Va quindi prevista l’assunzione di responsabilità differenziate da parte del personale laureato e tecnico, con una maggior articolazione dei ruoli di vari livelli.

Fermi restando i livelli fondamentali che si acquisiscono per concorso (i concorsi, opinabili nella loro esistenza, vanno profondamente modificati in quanto a norme e procedure), si possono individuare posizioni funzionali di responsabilità differenziate da assegnare per incarico a tempo, rinnovabili, che comportino un corrispondente adeguamento economico; così da costituire allo stesso tempo incentivo, gratificazione e verifica di produttività.

2 – L’Ospedale zonale si inserisce in un contesto territoriale definito e agisce in stretto rapporto con le strutture di base e specialistiche di diagnosi e cura e diviene anche il “braccio operativo” dell’attività di prevenzione.

Per queste peculiarità organizzative, si prevede per l’Ospedale zonale un doppio ruolo del personale:

a) personale a “tempo completo” per tutti i livelli apicali dirigenziali che comportano una dedizione completa all’attività ospedaliera “sensu stricto”;

b) personale a part-time che ha anche un rapporto di impiego con la struttura di base e/o specialistica e che si inserisce dall’esterno nell’Ospedale. Questo tipo di rapporto è regolato da appositi contratti al di fuori della normativa di inquadramento del personale ospedaliero a tempo completo.

Si ottiene in questo modo un risparmio di posti di ruolo ospedalieri e una integrazione più fattiva con il medico di base che viene di fatto coinvolto e corresponsabilizzato nell’attività ospedaliera. Gli Ospedali di zona possono così superare a livello periferico la moltiplicazione spesso inefficiente dei servizi ambulatoriali e costituire un vero nucleo operativo per l’opera di prevenzione.

Da ultimo va considerata l’opportunità di una semplificazione della normativa vigente: in particolare gli Ospedali vengono gestiti da un autonomo Consiglio di Amministrazione dotato di onori ed oneri alla stregua di qualunque azienda, e libero di gestire con i modi che ritiene più opportuni per conseguire finalità di efficienza.

Girolamo Sirchia, Ferdinando Cornelio, Umberto Veronesi , Carlo Zanussi, Renato Boeri, Alessandro Pellegrini

L’ospedale pubblico: proposta di cambiamento

L’Ospedale pubblico è un cardine per assicurare la salute ai cittadini e permettere il progresso della medicina e della chirurgia. Come tale esso è un patrimonio che interessa da vicino ogni cittadino. L’Ospedale pubblico in Italia è malato, e le cause principali della disfunzione sono l’inefficienza organizzativa e la demotivazione del personale. La situazione rischia di peggiorare in rapporto al difficile momento economico del Paese.

Sei medici (i Proff. Boeri, Cornelio, Pellegrini, Sirchia, Veronesi, Zanussi) hanno lanciato alle istituzioni e all’opinione pubblica un segnale d’allarme e una proposta, che scaturisce dalla loro personale esperienza, senza pretendere di essere la ricetta migliore.

In sintesi i 6 medici chiedono innanzitutto che il Parlamento istituisca una Commissione Tecnica capace di produrre entro alcuni mesi un piano ragionato, compatibile con le risorse economiche oggi disponibili. I modelli cui rifarsi non mancano: si tratta di adattarli alla realtà del nostro Paese, nel rispetto dei principi che hanno ispirato la Riforma Sanitaria ed i suoi contenuti umani e sociali.

Il Piano Ospedaliero dovrebbe prevedere almeno i seguenti fondamentali elementi:

1) Gli Ospedali siano enti autonomi a controllo pubblico, alla pari di una qualsiasi azienda pubblica; il Consiglio di Amministrazione sia libero di amministrare e rispondere del suo operato.

2) Fonti di finanziamento – Retta regionale per paziente ricoverato e per tipo di patologia, addizionata da introiti derivanti dalla capacità degli Ospedali di organizzare servizi per la popolazione (ambulatori, degenze a pagamento, consulenze, day-hospitals, ecc.).

3) Gli Ospedali siano di due tipi: l’Ospedale zonale, più diretta espressione della comunità in cui sorge, per acuti e per cronici e l’Ospedale multizonale che assolve compiti di diagnosi e cura che richiedono tecnologie e competenze più sofisticate e costose. Attraverso una riconversione delle strutture oggi sotto utilizzate, non sembra necessario ipotizzare spese straordinarie per ottimizzare la struttura ospedaliera.

4) Personale – Il meccanismo di assunzione per concorso, come concepito attualmente, non corrisponde più alle esigenze di efficienza dell’era attuale. E’ necessaria quindi una revisione delle normative attuali, che dia più peso al merito. All’interno delle qualifiche professionali che dovranno essere ridisegnate, il Consiglio di Amministrazione è libero di stipulare con il personale dipendente contratti integrativi a termine, adeguatamente retribuiti, per particolari funzioni. Contratti a termine possono essere stipulati anche con personale non dipendente. Tutto il personale è a tempo completo con unico rapporto di lavoro negli ospedali sovrazonali, con l’eventuale eccezione del personale convenzionato. Negli Ospedali zonali per acuti e per cronici è a tempo completo il personale medico che occupa le posizioni apicali; il personale medico secondario è assunto con contratto a termine preferibilmente tra i medici di fiducia e gli specialisti esterni della zona servita. La libera professione del personale medico a tempo completo è assicurata dentro l’Ospedale oppure fuori dall’Ospedale nei limiti stabiliti dal Consiglio d’Amministrazione.

5) Vantaggi attesi – L’ipotesi tracciata potrebbe conseguire i seguenti obiettivi:

a) Ottimizzazione della rete ospedaliera – L’Ospedale zonale, espressione più diretta della comunità, ricovera ammalati che sono curati dagli stessi medici di famiglia: esso può concentrare anche ambulatori e laboratori del territorio, aumentando in efficienza. Gli Ospedali attualmente sottoutilizzati possono essere utilmente convertiti in Ospedali zonali per cronici, di cui vi è grande carenza. Questi, opportunamente impostati, offrono ai malati cronici un servizio più appropriato, evitando che questi malati affollino gli Ospedali per acuti dissestando il sistema e aumentandone grandemente i costi. Aprire l’Ospedale zonale al medico di famiglia significa gratificarlo, lasciargli la responsabilità dell’ammalato ed evitare a quest’ultimo il trauma di un ambiente totalmente nuovo. Significa infine contribuire all’aggiornamento del medico di famiglia e ad evitarne l’isolamento, che è spesso causa di disagio e inefficienza.

b) Efficienza di gestione – I troppi vincoli che la normativa vigente impone alle amministrazioni ospedaliere di fatto le deresponsabilizza e ne limita l’iniziativa.

Un’amministrazione libera di amministrare, di istituire servizi e ambulatori, di realizzare reparti per solventi, sarebbe stimolata alla stregua dell’impresa privata a migliorare la quantità e la qualità del servizio prestato. Sapendo che il finanziamento pubblico è costituito dalla retta per paziente e per patologia, la spesa pubblica sarebbe ben definita, e altre fonti di finanziamento sarebbero attivate. La buona gestione potrebbe portare in attivo il bilancio dell’Ospedale, e gli “utili” potrebbero essere impiegati per stipulare quei contratti integrativi per il personale più valido: si potrebbero così migliorare gli introiti del personale senza gravare sul bilancio dello stato. A parità di spesa, pertanto, si avrebbe un miglior servizio.

c) Motivazione e qualificazione del personale – Deriva dalla possibilità di trovare nell’Ospedale una sorgente di motivazioni sia culturali sia economiche. Di quelle economiche si è già detto. Quelle culturali sono per il medico di famiglia la possibilità di integrare la propria professionalità con la piena responsabilità del paziente, anche in regime libero-professionale intraospedaliero. Il personale a tempo completo potrebbe concentrare i propri interessi in una struttura gratificante sotto il profilo dell’affermazione personale, della cultura professionale, e dell’introito economico.