Il disegno di legge 4227

“Riordinamento del Servizio sanitario nazionale e misure di contenimento della spesa sanitaria”: riflessioni

Buona sanità subito

Nel 1985 quando veniva tacciato di sacrilegio chi solo si asteneva dalla lode incondizionata della cosiddetta riforma sanitaria (legge 833/1978) ed i padri della riforma si riunivano annualmente per seguire gli sviluppi della 833, alcuni di noi (i professori Renato Boeri, Ferdinando Cornelio, Alessandro Pellegrini, Umberto Veronesi e Carlo Zanussi oltre al sottoscritto) guardando al funzionamento dei nostri ospedali (che avevamo visto in passato efficienti, puliti, ricchi di fervore nell’assistenza e nella ricerca) ebbero l’ardire di scrivere che i nostri grandi ospedali erano peggiorati; lo sciattume, l’ineducazione, la scarsa professionalità, la protesta cronica e l’assemblearismo avevano preso il posto dell’abilità e umanità di medici e infermieri a noi familiari. Avemmo anche l’ardire di appellarci alle istituzioni perché tutto ciò venisse considerato con obiettività nell’interesse del malato, del personale sanitario e delle scuole di medicina, che si andavano perdendo insieme alla qualificazione e all’entusiasmo dei singoli. Inaspettatamente ricevemmo risposte prudenti ma generalmente positive ed inviti molteplici ad incontri e dibattiti per chiarire la nostra posizione. Ricordo il primo di questi incontri a Bologna, in una sala affollatissima; esposi le nostre critiche e le nostre proposte e conclusi, in base ad una serie di considerazioni che potete ritrovare in altra sede, che la 833, o meglio la 833 attuata come si era potuto negli anni caldi della contestazione e della svolta sociale e culturale che si era verificata nel Paese, era stata la causa del disastro dei nostri ospedali specie di quelli maggiori. Vi furono stupore e consenso ad un tempo mescolati ad irose proteste di alcuni e ad una presa di posizione ufficiale di alcuni organismi che non esitarono ad usare parole come sabotaggio e reazione per definire la posizione da noi assunta. Chiedemmo alle massime autorità scientifiche del Paese una verifica chiedendo loro di sottoscrivere il nostro documento. Solo 2 rifiuti e 125 adesioni entusiastiche con parole di incoraggiamento a continuare nell’iniziativa. A questo punto i dibattiti si moltiplicarono nelle sedi culturali ed istituzionali. Le accuse dei sostenitori della 833 si rivolsero allora non più contro di noi, ma contro il sistema di governo che aveva affossato la riforma eludendo gli impegni ed i tempi di applicazione che essa prevedeva: divenne quasi uno slogan “l’ospedalizzazione della medicina in contrasto alla prevenzione volutamente non realizzata”, alla medicina sociale non voluta, ecc. A questo punto il ministro alla sanità Donat – Cattin con il coraggio che lo contraddistinse decise che era tempo di affrontare di petto il problema. Riunì un gruppo di persone alla Gargonza, un delizioso borgo medioevale posto tra Arezzo e Siena, completamente riattato e adatto a fungere da pensatoio più che da luogo di vacanza, e per tre giorni ognuno disse la sua. Il tema era quello di come riattivare il sistema sanitario pubblico iniettandogli quei principi e metodi che rendono efficienti i grandi sistemi ed in particolare le moderne aziende quali devono oggi essere i grandi ospedali metropolitani, o ospedali di alta specialità; sotto l’obiettivo due i temi più pressanti a questo proposito: i metodi di gestione e la politica delle risorse umane, temi entrambi trascurati dalla 833 e addirittura diventati il simbolo della oppressione padronale e quindi oggetto della dissennata politica sindacale che per oltre 10 anni è stata realizzata in Italia contribuendo in larga misura all’attuale dissesto del sistema sanitario. In controtendenza al mondo, che negli stessi anni realizzava i circoli della qualità e perfezionava con il kaizen gli strumenti per stimolare il coinvolgimento e la creatività del personale, facendolo sempre più artefice del proprio lavoro e facendo sì che questo diventasse motivo di gratificazione e di realizzazione della persona, in Italia si inventava il medico unico, l’infermiere unico e, come disse qualche bello spirito, l’ammalato unico. Unico tragicamente l’ammalato divenne davvero, giacché in nessun Paese avanzato si vide mai un così disumano maltrattamento di chi soffre. Per non parlare di quando i letti vennero gettati dalle finestre, le lenzuola usate per fare striscioni, i reparti ed i laboratori chiusi o sabotati, e così via. In alcuni ospedali si insediarono addirittura le cosiddette colonne delle brigate rosse. La politica sindacale di quegli anni peraltro non faceva che accentuare e cavalcare i difetti del sistema pubblico italiano. L’inamovibilità del personale, con la totale assenza di verifiche e l’impunità di fatto, l’appiattimento culturale e stipendiale, unitamente alla totale assenza di attenzione all’uomo, alle sue esigenze non solo economiche, al suo bisogno naturale di distinguersi, di migliorare, di sapere, di partecipare hanno oggi dimostrato tutta la loro inadeguatezza e da ogni parte (ferrovie, poste, sanità) si chiede a gran voce di uscire dal cosiddetto comparto del pubblico impiego, che sempre più sta infliggendo danni alla nazione. Non mancano per la verità voci in favore del pubblico impiego; con imbarazzo debbo ricordare che tale richiesta è stata di recente avanzata dal maggiore organismo sindacale dei medici: anche la classe che più forse ha sofferto delle storture del sistema dal punto di vista culturale e dell’immagine evidentemente fa fatica a rinunciare ai suoi privilegi nel nome dell’interesse collettivo. Di tutto questo si discusse alla Gargonza in quello e nei successivi incontri e alla fine Donat – Cattin cominciò a scrivere un articolato di legge. Scrisse personalmente per ore e giorni, fino a notte alta, e alla fine di quei primi giorni ne uscì a mio avviso una buona bozza. Ma la Sanità è come il famoso mucchio di ciliege, ove l’una tira l’altra e tutti amano mettere le mani; la bozza cominciò a crescere di volume ed ogni giorno si andava arricchendo di articoli ed argomenti nuovi: ognuno infatti si preoccupava di qualche particolare aspetto e tentava di inserirlo nel treno che andava muovendosi. Espressi a Donat – Cattin la mia contrarietà ad un progetto che si proponeva di cambiare tutto o quasi e, di converso, aveva perso mordente ed attenzione nei confronti del grande ospedale metropolitano, motivo iniziale della nostra preoccupazione in quanto motore principale della medicina di ogni Paese; proposi di procedere per piccoli passi, cominciando proprio da questi ospedali e verificando con una sperimentazione e quindi solo con alcuni di essi se quanto noi pensavamo, ossia se il modello proposto (aziendalizzazione dell’ospedale intesa come applicazione ad esso di tutti quegli strumenti già collaudati con successo dall’imprenditoria privata ancorché adattati opportunamente alla particolare natura di questa azienda della salute) poteva funzionare. La proposta non ebbe successo, il disegno di legge crebbe ancora, ma alla fine decadde con la conclusione della nona legislatura. Esso però non fu un lavoro inutile, per vari motivi: innanzitutto era stato ufficialmente accettato dall’istituzione che il servizio sanitario nazionale non funzionava a dovere e doveva essere modificato. Ciò risultava chiaro non solo dall’impegno di Donat – Cattin, ma anche dal fatto che il cambiamento era stato inserito tra i programmi del governo De Mita. Inoltre aveva indotto molti a ripensare e ad occuparsi del problema sanitario, che per un certo tempo sembrava non esistere malgrado i disservizi a tutti evidenti; in altri termini non era più sacrilegio criticare la 833 e le sue ovvie inconsistenze. Infine l’opinione pubblica si era mossa e duramente cominciava a chiedere che finisse lo sconcio di una spesa elevata per mantenere un cattivo servizio. Tutto ciò fece sì che il nuovo ministro alla sanità De Lorenzo, già da tempo convinto a titolo personale e politico della necessità di cambiare il sistema sanitario italiano, potesse immediatamente riprendere l’opera di rinnovamento, cominciando ad inserirlo tra i programmi del governo Andreotti e vincolandolo alla legge finanziaria. Si riunì un nuovo gruppo di lavoro, ricco di competenze, cui partecipammo con entusiasmo ed in poco tempo ne scaturì un articolato agile e pragmatico che faceva tesoro dell’esperienza precedente, migliorandola in molti aspetti; fra l’altro il problema dell’ospedale di alta specialità ritornava ad occupare una posizione centrale e venivano riproposti con decisione alcuni meccanismi gestionali di tipo privatistico che, accanto alla politica delle risorse umane è, come ho già detto, il cardine del cambiamento. Non veniva però accettata l’idea di sperimentare il modello, che resta sempre a mio parere un elemento essenziale per evitare grossolani errori, inutili spese e soprattutto sfiducia nelle riforme che in questo paese continuano a susseguirsi senza mai nulla cambiare, passando come acqua sulla roccia. La proposta di legge 4227 De Lorenzo iniziò così il percorso delle verifiche e delle consultazioni; con apprensione seguimmo i suoi passi sperando che le inevitabili modifiche non ne stravolgessero l’impianto originale. Essa però cominciò a crescere e a complicarsi, richiamando alla nostra mente quanto era già avvenuto pochi anni prima: déjà vu. Alla fine, tuttavia, la Camera licenziò un testo che ancora aveva in sé  buone possibilità. Il Senato ha apportato ulteriori modifiche, recepite dalla Camera ed oggi abbiamo la nuova legge. Sostanzialmente sono dell’avviso che si possano così riassumere le luci ed ombre della legge. Si tratta di una legge che tenta di avviare il cambiamento ed è pertanto perfettibile. Mostra infatti diversi limiti.

A. L’azienda ospedale non è una vera azienda in quanto le mancano importanti facoltà decisionali su: 

• dimensionamento delle strutture e del personale e loro organizzazione; 
• determinazione dei livelli retributivi del personale e politica degli incentivi e delle compartecipazioni;
• rapporto di lavoro di tipo privatistico di tutto il personale (con una retribuzione preferibilmente costituita da un salario fisso più quote variabili);
• scelta delle prestazioni e determinazione del loro prezzo (da negoziare con i pagatori);
• autonomia degli investimenti.

 B. Il nuovo management si deve adattare a una realtà di gestione pubblica che resta in vigore e con la quale avrà grosse difficoltà di convivenza.

C. Al direttore generale non fa seguito la cascata di poteri e responsabilità sui livelli inferiori (primari, ecc.) 

D. Manca il correttivo alla deresponsabilizzazione del medico di base (quale potrebbe ad esempio essere un budget con una quota pro assistito per l’acquisto di farmaci e servizi di diagnosi e cura per i propri pazienti).

E. Le procedure operative e le fasi di cambiamento non sono ben dettagliate sia per la gestione ospedaliera che per la competenza dell’autorità sanitaria (chi effettua il controllo di qualità sulle prestazioni? Chi si cura dell’aggiornamento del personale?).

F. Manca una fase di sperimentazione, essenziale per escludere che gli inevitabili errori abbiano conseguenze gravi.

G. Manca un vero concetto di mercato interno (concorrenza) tra Ospedali (siano essi pubblici o privati) e quindi anche un indirizzo per un costruttivo rapporto tra pubblico e privato e una garanzia perché il paziente da “utente” diventi “cliente”.

H. Manca una moderna politica delle risorse umane, cui sempre più il mondo riconosce ruolo preminente.

Malgrado queste carenze, frutto di un’esasperata mediazione tra contrastanti interessi, il ddl 4227 contiene in sé il germe del rinnovamento e può costituire la prima fase di un cambiamento ormai indilazionabile.

Da quanto sopra detto risulta evidente che è difficile prevedere quanto, quando e come la nuova legge riuscirà a cambiare il servizio sanitario che l’Italia offre ai cittadini; non penso però che possa trattarsi di tempi molto brevi e questo è un grave inconveniente per una serie di motivi. 

1. Innanzitutto l’opinione pubblica è largamente stanca del disservizio sanitario, che oltretutto rischia di gravare sempre più sulla busta paga in rapporto alla continua dilatazione della spesa sanitaria. Il 70 per cento degli intervistati da un recente sondaggio ha dichiarato la sua insoddisfazione per il servizio sanitario pubblico; in queste condizioni non vi è oggettivamente più tempo per attendere gli effetti del cambiamento. 2. La protesta della gente contro l’inefficienza pubblica e le iniquità del sistema in cui viviamo è apparso chiaro con il fenomeno del leghismo. Confesso di condividere largamente i temi della protesta popolare ed in particolare non riesco più a sopportare l’indifferenza della politica e delle sue espressioni nei confronti dei bisogni sempre più acuti della gente, specie la più debole come i vecchi ed i malati. Abbiamo amaramente constatato che l’interesse dei partiti è rivolto altrove; è il gioco del potere che tutto sacrifica e che nulla ferma, che opera all’interno di sé stesso come in una sorta di consorteria, che non viene nemmeno sfiorato dalle necessità della società che dovrebbe rappresentare. L’impressione che ho tratto e di aver perso molto del mio tempo per discutere e rappresentare problemi che venivano recepiti solo formalmente, ma non riuscivano a penetrare nel cuore degli interlocutori. Oggi sono convinto che ognuno di noi ha il dovere di ricondurre la classe politica ai suoi doveri senza scardinare il sistema, ma intervenendo con un’operazione chirurgica impietosa per rimuovere, tagliare, estirpare senza esitazioni tutto ciò che non assolve al proprio compito primario che è quello di studiare e risolvere i problemi della gente, la quale ha il diritto di avere servizi pubblici efficienti ed un’equità sociale che è andata deteriorandosi a vista d’occhio negli ultimi anni. 3. A causa del continuo disservizio pubblico è cresciuto un privato che ha in parte supplito, ma che ha avuto per molti versi uno sviluppo anomalo, adattandosi e sfruttando le deficienze del pubblico; ciò non è vantaggioso né per il pubblico né per il privato che tra breve si troverà a competere con un’Europa assai agguerrita nel settore. Se il pubblico rischia di essere collocato ad un “livello di terzomondismo, il privato rischia di perdere il mercato sanitario italiano, che non è certo indifferente per tutta l’imprenditoria italiana. Alla luce di queste considerazioni io credo che, nell’attesa di vedere gli effetti che speriamo ampiamente positivi della legge De Lorenzo si debbano realizzare immediatamente degli interventi che ridiano fiducia e servizi alla gente. Ciò è a mio avviso possibile proprio in forza dell’articolo 9 della legge. Utilizzando intelligentemente questo articolo, io credo che si possano fare in tempi brevi cose molto buone; ad esempio se io fossi l’istituzione regionale lombarda chiederei di sperimentare il compenso a prestazione degli erogatori di servizi, realizzando in tal senso, tra le strutture che erogano servizi, una competizione leale dalla quale il malato, divenuto cliente, può trarre il massimo in termini di qualità tecnica ed umana. La stessa riforma della signora Tatcher (Working for patients), che comincia ora a dare i suoi primi frutti, pone in primo piano un sistema di competizione alla pari tra pubblico e privato a beneficio di tutti; i pazienti, il pubblico ed il privato. Il tutto associato ad un efficiente sistema di raccolta dati, controllo della qualità e formazione del personale a cura dell’istituzione, ma attuato attraverso agenzie, è a mio avviso una ricetta che ha buone probabilità di successo. Ovviamente questo è solo un esempio e non una proposta studiata, ma offre un’idea di come, studiando accuratamente una serie di possibili modelli, si possa forse attivare in tempi brevi meccanismi migliorativi rilevanti con un controllo della spesa sanitaria. Queste possibilità ci offre oggi la legge De Lorenzo e questo credo sia il suo maggiore pregio, che forse ci fa accettare anche gli articoli che non ci soddisfano appieno. Agli intelligenti ora il compito e la sfida di sfruttare al meglio le possibilità disponibili.

E’ stato piantato in questi giorni il seme della nuova Sanità

Nel 1985 alcuni di noi inviarono alle istituzioni un appello perché il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) venisse riconsiderato. Esso infatti non è più adeguato ai tempi; i suoi difetti sono quelli del sistema pubblico italiano.

La gestione delle USL e degli ospedali è oggi anacronistica; i poteri decisionali e chi li esercita sono male identificati, una catena di controlli solo formali rende mal definite le responsabilità. La contabilità è quella propria dello Stato. I finanziamenti sono scarsi, si ottengono con fatica e con ritardo, le modalità di spesa sono complicate, il rapporto tra spesa e servizi prodotti è mal definito o addirittura sconosciuto. La regola basilare di ogni azienda (sapere quanto spendi e per che cosa) non è ancora una regola del nostro sistema. Ma se il sistema di gestione è assurdo, l’impossibilità di motivare il personale è deleterio.

Da sempre, ma oggi in particolare, l’uomo lavora per due fondamentali ragioni: per affermare la propria personalità e per guadagnare. Il mondo di oggi ha capito che i risultati migliori si ottengono stimolando queste due poderose molle dell’animo umano.

L’affermazione della personalità più utile alla collettività passa attraverso la qualificazione professionale, e questo dovrebbe essere il principale obiettivo di una politica del personale in ambito sanitario. Bisognerebbe in altri termini premiare il personale (sia esso medico, tecnico, infermieristico o amministrativo) in base alle sue capacità professionali e alla sua capacità di collaborare con il sistema per il conseguimento dei suoi obiettivi. Ciò significa garantire che esista per tutti una progressione di carriera e che gli avanzamenti avvengano in base ai meriti, e significa anche legare alla progressione di carriera un adeguato miglioramento economico. Ma significa anche garantire, a parità di livello funzionale, riconoscimenti a chi è più collaborante e tiene comportamenti professionali ed umani migliori di altri.

Questo sistema comporta automaticamente un controllo dei risultati e dei comportamenti che a sua volta consente alla gestione di perfezionare il suo operato. Ma la conseguenza più importante sarebbe certo quella di soddisfare, così facendo, i bisogni del malato in modo più efficiente, più qualificato e più umano. Sempre meno pesante dovrebbe al contrario divenire la politica dei disincentivi, ossia di licenziamenti, della repressione, della denuncia alla magistratura, delle varie cattiverie cui siamo purtroppo abituati.

Le conseguenze dell’attuale sistema sono sotto gli occhi di tutti: i pazienti non sono rispettati clienti, ma ‘utenti’ di cui pochi si curano, e se non sono soddisfatti poco male.

Il personale è demotivato, insoddisfatto, mal pagato. Ogni giorno i giornali ci parlano della crisi degli infermieri: la professione di infermiere non attira più. lo mi chiedo come potrebbe al giorno d’oggi risultare attraente un lavoro mal pagato e praticamente privo di possibilità di carriera; ci ricordiamo tutti della politica ‘dei tutti uguali’ predicata solo fino a pochi anni or sono e sventolata come una bandiera di progresso sociale e sindacale. Gli sbagli di ieri si pagano oggi; dobbiamo prenderne atto con umiltà e pragmatismo e cambiare le cose. Raddoppiamo lo stipendio agli infermieri, offriamo loro una progressione di carriera e un inserimento più gratificante nell’ambito ospedaliero ed extraospedaliero, e in cambio chiediamo più partecipazione e comportamenti migliori: sono convinto che avremo gli infermieri e investiremo bene i nostri soldi.

Ebbene, dopo 5 anni, oggi la revisione del SSN è diventata realtà: un DDL del ministro Francesco De Lorenzo (numero 4227) è stato approvato dalla commissione Affari Sociali della Camera e sta, per essere votato dall’aula. L’auspicato cambiamento sta per iniziare.

Che cosa cambierà? Avremo una sanità migliore nel futuro? Finirà lo scempio delle spese inutili, della cattiva amministrazione, dell’incuria, dell’indifferenza ai bisogni del malato?

Io spero di sì, anche se non mi nascondo che per cambiare non basta una legge, ma bisogna ricostruire una cultura: cultura dei valori professionali e dei modi di promuoverli, cultura della amministrazione di tipo imprenditoriale, cultura della sanità come fatto tecnico prima che politico. D’altra parte il DDL 4227 non può affrontare e risolvere tutti i problemi del Servizio Sanitario Nazionale: esso cerca in realtà di introdurre nel sistema il germe del rinnovamento. Si parla per la prima volta di distinguere la sfera politica da quella tecnica, di aziende ospedaliere e USL, di responsabilizzazione dei dirigenti dei centri di spesa (singole USL o ospedali), di disciplina, contabile delle aziende simile a quella delle imprese. Si tenta di ammodernare in queste aziende la gestione, affidandole a un segretario generale (‘dotato di tutti i poteri di gestione’). Per la prima volta si parla di direttori (amministrativo e sanitario) assunti con contratto a termine, e simile rapporto si configura anche per altro personale dirigente, compresi i primari, di contratto della dirigenza, di interruzione del rapporto di lavoro per giusta causa. Si introduce il concetto della verifica di qualità su prestazioni e persone. Si adombra una politica delle risorse umane, fatta di impegni reciproci tra azienda e personale, e di nuove possibilità per la valorizzazione del merito. Si parla di controlli sulla gestione e sui servizi resi dalle aziende. Si parla dei diritti dei medici e dei malati. Si configura infine un appropriato spazio per la sanità privata in una logica di leale competizione con il pubblico.

Certo il DDL 4227 non è perfetto, e si può discutere su ognuno dei suoi 19 articoli; ma è altrettanto vero che esso è solo il primo di una serie di leggi e provvedimenti che avranno il compito di modulare il cambiamento man mano che procederà. Dalla trincea dell’ospedale, medici, non medici e pazienti sentono che i tempi stanno cambiando velocemente e che qualcosa si muove a Roma; speriamo che il Parlamento colga il segno del rinnovamento e lo assecondi.

Difetti paralleli

I difetti del sistema pubblico

• Non attribuisce poteri e responsabilità e ricorre ad una frammentazione del potere decisionale e a una farraginosa serie di controlli solo formali
• Non si cura della quantità e della qualità delle prestazioni
• Non si cura del bisogno e del gradimento degli utenti; non si cura del personale
• Ignora gli strumenti strategici dell’Impresa: competizione, coinvolgimento, compartecipazione

I difetti del servizio sanitario

• E’ grande, rigido, fortemente burocratico
• E’ ideologizzato (romantico)
• Prevede vari livelli di governo poco gerarchizzati (conflittualità)
• Viene finanziato con scarse risorse
• E’ stato realizzato con molteplici ritardi
• Non attua una politica del personale

               IL SOLE -24 ORE, 11 luglio 1990

Il sistema può essere corretto motivando alla qualità gli uomini e le strutture

Sanità malata di routine

Considerando l’organizzazione della sanità nei paesi avanzati si possono distinguere due modelli ideali:

– il modello tutto privato (Stati Uniti)

– il modello tutto pubblico (Sistema Sanitario Nazionale) nato in Gran Bretagna e adottato anche nel nostro Paese con la riforma sanitaria (legge 833/78).

In realtà, nessuno dei due modelli è in grado di rispondere appieno ai bisogni sanitari e ne è prova il fatto che non esistono sistemi puri pubblici o privati, ma solo associazioni di pubblico e privato in varia forma e partecipazione. Così, ad esempio, negli Stati Uniti lo Stato ha dovuto intervenire con proprie iniziative a coprire quegli aspetti della sanità non remunerativi per il privato. D’altro canto in Gran Bretagna, come nel nostro Paese, il sogno del tutto pubblico è da tempo tramontato, in quanto esso è pensato in funzione di un uomo con comportamenti ideali che non esiste nella realtà, e sono stati applicati alcuni correttivi che – hanno visto la compartecipazione del paziente alla spesa e l’introduzione del privato nel settore della sanità.

Nel nostro Paese tuttavia il privato non si è, a mio avviso, inserito in modo corretto, in quanto non si è assunto il rischio di impresa, ma ha chiesto allo Stato una garanzia sotto forma di una convenzione con le Regioni, che garantisca loro la libertà delle scelte e della gestione con la garanzia della copertura finanziaria. Ciò ha generato una concorrenza sleale tra pubblico e privato, in quanto quest’ultimo è appunto avvantaggiato rispetto al pubblico dalla possibilità di scegliere e da quella di regolarsi privatisticamente, evitando l’incredibile serie di procedimenti burocratici che appesantiscono il sistema pubblico italiano.

Nel recente provvedimento della Signora Thatcher (“Working for patients”) il Governo inglese sta tentando di inserire nel sistema sanitario nazionale i concetti di a) corretta competizione tra pubblico e privato per la conquista del mercato interno (i pazienti ed i loro medici di base); b) il controllo sulla qualità delle prestazioni sanitarie; c) la politica delle risorse umane. Questi sono, a mio avviso, i tre cardini che decretano il successo di ogni sistema sanitario al quale anche l’Italia dovrebbe tendere e cerca di tendere attraverso il disegno di legge N. 4227 del ministro della Sanità, Francesco De Lorenzo, all’esame del Senato. Il regime di mercato è come sempre il grande correttore degli errori e delle storture che ogni sistema genera lungo il cammino e che nessuna . norma di legge può a priori prevedere o prevenire: in particolare il paziente diventa così un cliente ricercato e ambito anche se non paga in proprio. Questa è anche la base per umanizzare la prestazione sanitaria che, nel sistema pubblico, ha raggiunto livelli di degradazione assolutamente intollerabili per uno stato civile. Infatti se il cliente deve essere soddisfatto nel suo bisogno materiale e morale, l’imprenditore sa come comportarsi ed aggiusta di volta in volta il suo comportamento alla richiesta. Nascono da questa premessa due concetti:

1) che è necessario inserire un briciolo di imprenditoria nel sistema pubblico (ospedali, USL);

2) che la richiesta del paziente non pagante in proprio deve essere seriamente verificata e controllata dallo Stato per evitare che la sua dilatazione comporti un inutile e disastroso aumento della spesa.

Questa è la sfida maggiore dei sistemi sanitari oggi in atto, siano essi prevalentemente pubblici o privati. Ciò richiama lo Stato alle sue funzioni che sono quelle non di gestire sanità, ma di programmarla e di controllarla assicurando attraverso l’uso razionale delle risorse la qualità della prestazione sanitaria ai cittadini. La qualità passa innanzitutto attraverso il personale. La seconda sfida dei sistemi sanitari moderni è quella di realizzare un’intelligente politica delle risorse umane. Molto c’è ancora da scoprire sui comportamenti dell’uomo nel mondo del lavoro e al di fuori di esso, e ne è esempio il recente interessamento di Cesare Romiti alle politiche giapponesi per il personale (il kaizen, i circoli della qualità) dopo che la politica dei puri incentivi monetari adottata dall’Occidente per decenni si sta rivelando in parte insoddisfacente.

Solo la combinazione della motivazione culturale e di quella economica sembra avere delle prospettive, e ciò è tanto più vero nel mondo della sanità. Si tratta di un ampio di ricerca ancora inesplorato che dovrebbe, a mio avviso, richiedere maggiore attenzione per il futuro e scelte più intelligenti e coraggiose. Già oggi tuttavia sappiamo posto di lavoro non può e non deve costituire una certezza assoluta, giacché una briciola di rischio migliora i comportamenti dell’uomo; ammettere il licenziamento per causa e differenziare i riconoscimenti in base al merito e al comportamento è il requisito della politica delle risorse umane e della qualità.

La verifica della qualità in medicina è cosa non semplice, ma non impossibile: si tratta immenso campo che coinvolge la cultura generale della nazione, quindi innanzi tutto la scuola, l’Università, etc. e la cultura specifica delle categorie professionali. Nel Paese un grosso investimento va fatto, a mio avviso, per promuovere questa cultura generale e soprattutto quella specifica attraverso gli strumenti ampiamente dati in altri paesi, quali l’aggiornamento usato come strumento di programmazione e di miglioramento di carriera. Un’agenzia nazionale che si prendesse cura dell’aggiornamento utilizzando tutte le forze culturali del Paese e desse luogo a certificazioni valide per la progressione di carriera ed il rinnovo delle convenzioni dei medici convenzionati esterni sarebbe, a mio avviso, un passo di grande significato per il progresso della qualità delle prestazioni sanitarie. In questo settore il nostro Paese è in ritardo, così come in grave difficoltà è il mondo universitario italiano.

In definitiva credo che uno sguardo ai sistema sanitari dei paesi avanzati e, per confronto, alla realtà del nostro Paese ci indichi chiaramente le vie da seguire con provvedimenti a breve e a medio termine, con ricerche specifiche che indentifichino gli atteggiamenti degli italiani che ancora poco conosciamo, con l’uso coraggioso di strumenti già collaudati nei paesi più avanzati.

IL SOLE – 24 ORE, 16 ottobre 1990