Governance in area medica:  middle management e il Primario

Su questi importanti temi vorrei proporvi quattro riflessioni:

  1. Ruolo della Medicina Interna nei reparti di chirurgia specialistica.
    La Medicina Interna (e con essa la geriatria) non è purtroppo la piattaforma obbligatoria su cui inserire le specialità. Abbiamo così specialisti che sanno curare la malattia ma non il malato, e che si trovano in gravi difficoltà quando l’ammalato sviluppa una compromissione che esula dal loro ambito specialistico. Ciò è tanto più vero oggi con malati anziani e affetti da multimorbilità. A me sembra che ogni laureato in medicina che svolge attività clinica debba essere prima di tutto un medico olista, capace di orientarsi sul malato. La cosa riguarda a vario titolo tutti gli specialisti non internisti, ma anche parte di quelli di discipline internistiche e dei medici di medicina generale. Bisogna tornare a visitare i malati, a dialogare con loro, a compilare la cartella clinica, studiare la semeiotica, a monitorare il decorso della malattia perché la tecnologia non sostituisce che in parte queste attività, e non sempre. Chi vagheggia la sostituzione del medico con robot e strumenti informatici anche avanzati (intelligenza artificiale) dimostra di non conoscere né la medicina né la psicologia del malato. Ricordiamoci a questo proposito che la clinica è fatta di teoria e pratica, di scienza ed esperienza e che queste evolvono continuamente. È quindi necessario che il medico eserciti giornalmente e si aggiorni continuamente. I nostri metodi di formazione e aggiornamento dei medici vanno quindi ripensati e l’Università deve avere il coraggio di rinnovarsi e adeguarsi alle nuove realtà. In alternativa e nel breve tempo si potrebbe ipotizzare che il paziente chirurgico in Ospedale, nel reparto di degenza, venga gestito dall’Internista in funzione di coordinatore degli specialisti di volta in volta consultati: una sorta di hospitalist.
  2. La figura del medico in Ospedale. C’è ancora un Primario medico?
    In questi 50 anni siamo passati da una sanità dei baroni ad una sanità di sapore vagamente sovietico, che tende a limitare il naturale potere del medico che molti non vedono di buon occhio. Atteggiamento facilitato anche dalla scarsa propensione dei medici ad aggregarsi per opporsi a scelte politiche inopportune. In un’Azienda sui generis il medico del Servizio Sanitario Nazionale è diventato una risorsa produttiva, sottoposta interamente al potere politico e amministrativo. Egli è divenuto marginale nelle decisioni, non ha più poteri organizzativi e gestionali ed è tenuto a gravosi compiti burocratici. Il Primario è stato abolito e non esiste di fatto una carriera basata sul merito: il Primario e il Capo Dipartimento non possono organizzare il lavoro di Reparto, dato che il personale sanitario non medico dipende da altri vertici. La crescita professionale del personale sanitario non medico è benvenuta, ma non a condizione che il Reparto manchi dell’indispensabile riferimento di un vertice esperto responsabile del suo buon andamento clinico e organizzativo-gestionale. Si può obiettare che il medico non è preparato o disponibile per compiti amministrativo-gestionali, e ciò può essere vero, ma è anche facile proporre che il Primario possa essere coadiuvato da personale amministrativo, pur mantenendo una posizione di vertice. L’esperienza insegna che, dove mancano un vertice esperto e una linea di comando e controllo, le cose non funzionano e ancor meno funzionano se i vertici sono più di uno, se hanno conoscenze cliniche inadeguate, se sono esclusi dalla decisione negli ambiti professionali loro propri e se sono demotivati. E la demotivazione dei medici è sotto gli occhi di tutti e comporta danni al paziente che, quando sente il medico estraneo ai suoi problemi di salute, non esita a criticare aspramente l’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale ed è pronto a intentare procedimenti legali contro di esso.
  3. Migliorerà il Servizio Sanitario Nazionale nel prossimo futuro? Grazie a quali provvedimenti?
    Alcuni di questi mi sembrano carenti o suscitano perplessità. Ad esempio:
    a) il finanziamento nei prossimi anni non mi sembra molto confortante (vedi qui di seguito Tabelle tratte dai documenti del Ministero Economia e Finanze)

b) l’attenzione alla salute pubblica, la risposta alle epidemie, la promozione della salute e la prevenzione primaria sono molto scarse
c) il medico in Ospedale e nel territorio e la sua subordinazione al potere politico e amministrativo sembrano restare come sono
d) egualitarismo demagogico, motivazione e aggiornamento, marginalità nelle scelte, assenza di carriera significativa e magri salari non vengono toccati.

  1. I rapporti tra Stato e Regioni e il Ministero della Salute.
    Il Ministero della Salute ha subito danni ingenti dalla politica dell’austerity e si è progressivamente indebolito. Ciò è grave, stante i compiti che competono al Ministero, che deve definire i principi su cui poggiare il sistema sanità e verificarne il rispetto in tutto il territorio nazionale. Ciò significa anche ad esempio definire gli standard validi per tutta la Nazione, come:
    a) quantità, qualità e costi dei LEA
    b) standard per Case di Comunità e POT circa requisiti, compiti e funzioni
    c) potenziamento della Medicina territoriale e dei Medici di Medicina Generale. A mio avviso, ad esempio, non è necessario che tutti i medici territoriali diventino dipendenti. Possono operare come convenzionati nel loro studio, purchè ben coordinati con la Casa di Comunità. Penso che quest’ultima debba invece essere affidata a medici dipendenti, con assicurata una carriera legata al merito. Le Regioni diranno dove utilizzare i medici convenzionati, meglio se tra loro aggregati.
    E’ importante però che tutti i medici abbiano la possibilità di essere motivati, formati e aggiornati con il CPD (Continuous Professional Development). Il medico scontento non è efficace ed il malato ne paga le spese. Purtroppo di tutto ciò non si vede traccia nei programmi futuri.

Purtroppo le lacune sono molte e, come spesso accade in Italia, le cose cambiano nella realtà sulla spinta di forze politiche, sindacali o altre anche senza specifiche leggi. Le Regioni hanno occupato molti spazi rimasti liberi o non ben definiti e oggi premono per l’”autonomia differenziata” ex art. 116, comma 3 Cost., che consentirebbe alle Regioni la “tutela della salute” con esclusione quasi totale del Governo centrale dalla sanità. La conseguenza più vistosa sarebbe l’ufficializzazione di 19+2 sistemi regionali diversi e l’automatico sovvertimento della legge 833/1978 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. Aggiungo che cadrebbero anche i contratti collettivi di lavoro, e questo forse non è un male ma un modo di spingere i Sindacati a visioni più moderne e liberali. Ne discenderebbero differenti trattamenti dei cittadini e del personale sanitario con diseguaglianze di valenza etica e costituzionale. Non so se questa strada sia auspicabile, ma mi sembra che l’impegno di alcune Regioni per l’autonomia differenziata sia molto insistente.

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