Riflessioni per il rinnovamento del Servizio Sanitario Nazionale

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) presenta molti aspetti positivi, quali l’accesso universale gratuito al punto di erogazione, costo abbastanza limitato, erogazione dei servizi da parte di strutture pubbliche e private accreditate, buon gradimento da parte della popolazione. Di grande valore, inoltre, la disponibilità di una medicina territoriale su tutto il territorio nazionale e una farmaceutica convenzionata accessibili a tutti i cittadini senza discriminazione.
Il SSN ha tuttavia compiuto 42 anni ed è stato sottoposto a diversi interventi di manutenzione e aggiornamento. Dopo la modifica del Titolo V della Costituzione, la maggior parte di questi interventi è stata effettuata dalle Regioni con risultati non sempre felici. La crisi economica che ha colpito il Paese dal 2008, infine, ha indotto il Governo per circa un decennio a non adeguare il finanziamento della sanità al costo della vita, con perdita di valore molto consistente che ha comportato tagli lineari ai servizi sanitari e malcontento degli utenti e del personale sanitario. L’epidemia di Covid-19 ha amplificato alcuni difetti del SSN e questa può essere l’occasione per redigere un piano di rinnovamento che lo aggiorni e ne sani alcune manchevolezze: quae nocent, docent. Sta a noi cogliere questa opportunità per migliorare il nostro SSN. Al fine di contribuire a questo rinnovamento, io comincerei a considerare i seguenti punti:

1. Le differenze nella quantità, qualità e costi delle prestazioni sanitarie erogate nelle varie aree del Paese

Il SSN è alimentato da risorse derivanti dalla fiscalità generale. La maggior parte di questi finanziamenti afferisce alle Regioni che, dopo la riforma del Titolo V della Costituzione, hanno di fatto l’esclusiva della organizzazione e gestione dell’assistenza sanitaria nel loro territorio. Questa prerogativa regionale ha fatto sì che i Servizi Sanitari delle diverse Regioni avessero tra loro anche differenze circa la quantità, la qualità e il costo dei servizi erogati; ciò ha comportato diseguaglianze e disparità e ha costituito, in alcune aree, la causa principale della migrazione dei cittadini verso altre regioni al fine di ottenere prestazioni migliori e più sollecite.
Per porre rimedio a queste disuguaglianze e ai disagi che esse provocano è necessario stabilire Standard di quantità, qualità e costo dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ossia delle prestazioni sanitarie erogate a spese della finanza pubblica. Questo è stato previsto esplicitamente dall’art. 1, comma 169 della Legge 30 dicembre 2004 N. 311 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge Finanziaria per il 2005). La legge prevede che in ogni area del Paese vengano erogati Servizi Sanitari che rispondono a requisiti minimi e massimi di quantità, di qualità e di costo: ad esempio lo standard potrebbe definire che l’intervento di bypass aorto-coronarico debba essere erogato in misura di non meno di 100±20 interventi per anno per milione di abitanti e che la sopravvivenza a 30 giorni debba essere superiore al 99%, con un costo che non superi € 5.000.
La definizione degli standard dovrebbe avvenire a cura del Ministero della Salute in base ai risultati di uno studio tecnico eseguito con le Regioni, in quanto è compito del Governo fissare i principi e gli standard e verificarne il rispetto, ma la vita reale è poi governata dalle Regioni.
La metodologia per definire gli standard parte da una valutazione accurata della realtà, lavoro che è stato fatto da Marco Campari per conto del Ministero della Salute nel 2007. Il lavoro tuttavia non è stato terminato e non è più stato ripreso questo concetto fino ad oggi. Se si addivenisse alla definizione, implementazione e controllo degli standard di quantità, qualità e costo dei principali LEA, i divari tra le Regioni sarebbero ridotti, non si verificherebbe più la riduzione o l’eccedenza improprie di alcune prestazioni erogate in alcune Regioni, la qualità sarebbe sotto controllo e anche il costo diverrebbe standard, eliminando quei divari per cui, ad esempio, un presidio sanitario costa in alcune aree del Paese il doppio di quanto pagato in altre. I costi standard, di cui si sta discutendo, altro non sono che l’applicazione del principio suddetto alla valutazione economica. Tuttavia non si parla ancora di standard di quantità e qualità, che sono assolutamente indispensabili per garantire il value for money e, con esso, che ogni cittadino, ovunque viva, goda di pari diritti in termini di assistenza sanitaria.

2. L’aziendalizzazione delle ASL e Ospedali

In Italia ci siamo sforzati per anni di assimilare gli Ospedali pubblici e le ASL ad Aziende, con l’intento primario di razionalizzarne l’organizzazione e la gestione e tenere sotto controllo la spesa. In effetti era necessario iniettare nel sistema sanitario più efficienza e più controlli, ma i risultati di questa scelta, a distanza di un quarto di secolo dalla promulgazione delle leggi 502/92 e 517/93, sono molto discutibili perché discutibile è proprio questa assimilazione.
Come ha spesso ripetuto l’economista e aziendalista Marco Vitale “L’Ospedale non è un’Azienda, è un Ospedale”. Infatti esso non opera in un vero regime di mercato e di concorrenza, in quanto non solo vi è ampia asimmetria contrattuale tra erogatori del servizio e consumatori e più spesso i primi operano in regime di monopolio, ma altresì l’Ospedale pubblico e la ASL, alla stregua di altri servizi pubblici essenziali non possono fallire né permettersi di pareggiare il bilancio a scapito della quantità e qualità dei servizi erogati.
Peter Drucker, professore di management alla New York University scriveva che l’Ospedale è la più complessa organizzazione umana mai realizzata ed è forse il caso che le Aziende imparino dall’Ospedale piuttosto che il contrario, importando, oltre e al di là del pareggio dei bilancio e altre buone pratiche amministrative, anche i valori che i professionisti sanitari perseguono, quali fiducia del paziente, comunicazione onesta e completa, trasparenza, valore della salute sul lungo termine, priorità per l’interesse del paziente, scelte basate sull’evidenza scientifica, aggiornamento permanente e motivazione del personale, sua valorizzazione umana e professionale, insegnamento ai più giovani, ricerca scientifica, rispetto e ascolto dei professionisti da parte della Direzione.
Ma vi è un altro elemento che in Italia ha contribuito al risultato poco soddisfacente della aziendalizzazione in sanità: l’impostazione data alle Aziende sanitarie pubbliche, che è stata di tipo commissariale più che quella di un’Azienda moderna. Un Direttore Generale nominato a termine dalla Regione esercita un potere monocratico e risponde solo a chi lo ha nominato. Si tratta quindi di un vecchio schema di Azienda verticistica che oggi è stata abbandonata dal mondo imprenditoriale, in quanto si è capito che la linea di comando e controllo senza coinvolgimento e valorizzazione del personale è inadatta ai tempi moderni. Il personale di qualità è il vero e grande valore dell’Azienda: è necessario selezionare, formare, motivare e trattenere questo personale coinvolgendolo sempre più, ma notoriamente la struttura pubblica non attua una moderna politica del personale.
L’Azienda sanitaria è un’Azienda di servizi erogati da professionisti, per loro natura interlocutori autonomi e avvocati dei pazienti. Se poi si considera che la Direzione Generale a) è spesso di formazione estranea alla sanità e alla medicina, e quindi ha difficoltà a capire fino in fondo questi mondi e i loro valori, b) è legata al potere politico e c) ha come prioritario obiettivo il contenimento dei costi, si può comprendere come si sia arrivati a tagli della spesa e a soluzioni organizzative spesso infelici e dannose, che hanno avuto l’effetto di mettere in difficoltà il Servizio Sanitario e la professione medica e infermieristica, con un crescente malcontento della popolazione e del personale sanitario stesso. Nel suo incontro con l’Associazione Cattolica degli operatori sanitari del 17 maggio 2019 lo stesso Papa Francesco ha affermato che “l’aziendalizzazione della sanità ha messo in secondo piano l’attenzione alla persona”.

3. Il Medico di Medicina Generale e la Medicina Territoriale

Uno dei problemi oggi molto sentiti dal cittadino è l’accesso al Medico di Medicina Generale (MMG) e al Pediatra di Libera Scelta (PLS). Questi ricevono solo in alcune ore del giorno e sono spesso difficili da raggiungere anche telefonicamente. In caso di necessità urgente il cittadino deve rivolgersi ai medici della continuità assistenziale o al Pronto Soccorso ospedaliero. In tutti i casi poi il medico, sia a domicilio che in ambulatorio, si trova sprovvisto di aiuti strumentali per la diagnosi e non è necessariamente collegato con Centri specialistici per approfondimento o sostegno alla diagnosi (second opinion). Egli quindi è costretto a prescrivere interventi diagnostici in differita, e il cittadino deve a sua cura prenotare ed effettuare le indagini prescritte, a volte con tempi di attesa lunghi e talora a pagamento (o in libera professione intra-moenia) per ridurre i tempi di attesa. Questa situazione crea disagi pesanti al paziente e ai suoi famigliari e deve essere risolto con assoluta priorità, altrimenti sia il medico che il paziente alla prima difficoltà si rivolgono al Pronto Soccorso ospedaliero, che risulta così sempre affollato e spesso costretto a far attendere il paziente per ore. Il malumore popolare su questo aspetto è oggi marcato e deve/può essere risolto in vari modi, ma innanzi tutto con la volontà di investire sul MMG. Da anni si auspica un potenziamento della medicina di base, che dovrebbe cominciare proprio dal MMG. Vorremmo un medico meno oberato da compiti accessori, che dedichi più tempo ai propri pazienti, con un massimale dimezzato (a parità di compenso), con più tempo per l’aggiornamento, assistito da un team di collaboratori e da strutture di supporto (Cooperative o altro), con la possibilità di approfondire le sue possibilità di diagnosi e cura e di second opinion in modo semplice e rapido anche con l’aiuto di altri medici olisti e specialisti e, per prestazioni a domicilio, con strumentazione portatile e telemedicina, che sono oggi disponibili.

Per quanto concerne la realizzazione di strutture complesse territoriali, proporrei le seguenti:

3.1. La Casa della Salute o Unità complessa di Cure Primarie (UCCP) (Centro Medico Territoriale, Community Health Centre, Community Clinics, UTAP, Patient-Centered Medical Home)

La Casa della Salute è un presidio di cura socio-sanitario che si occupa prevalentemente dei cronici e degli anziani ossia di quella parte oggi prevalente dei malati che finora non ha trovato nel SSN tutta l’attenzione necessaria.
In breve la Casa della Salute è una struttura territoriale che effettua “la presa in carico” dei malati con la redazione e gestione di un piano di cura personalizzato inteso come cura delle malattie, ma anche contrasto alle difficoltà sociali (social prescribing). E’ importante che il paziente anziano venga seguito e aiutato in tutto il suo percorso sanitario e sociale iniziando dalla prevenzione proattiva fino alle fasi più avanzate della malattia e della vita, evitando per quanto possibile il ricovero in Ospedale o in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA). La Casa della Salute deve operare in collaborazione stretta con i MMG che operano da soli nel loro studio e che mantengono una funzione essenziale. Essa dovrebbe includere:
1. unità di valutazione multidimensionale per redigere e aggiornare il piano terapeutico ed il monitoraggio dei cronici (composta almeno da un MMG e un Geriatra)
2. case manager, che opera con il MMG per la gestione e il rapporto continuo col paziente, per assicurargli la continuità delle cure e facilitare i suoi rapporti con le strutture del SSN e altri Enti e per la raccolta dei dati
3. medici specialisti di varie discipline (al bisogno)
4. team di sanitari non medici
5. farmacista clinico.

La Casa della Salute fa parte della ASL che deve avere dimensione appropriata (e cioè non troppo estesa) e che comprenda anche:

1. Ospedale locale o POT (composto di Unità di bassa intensità di cura e di un Pronto Soccorso collegati all’Ospedale di Riferimento)
2. Poliambulatorio Guardia Medica (o Walk-in Centre) per l’urgenza (ma non emergenza)
3. RSA e altre residenze collettive protette
4. Antenne di quartiere e Custodi socio-sanitari (se esistenti)
5. Dipartimenti della Prevenzione, della Salute Mentale e Materno-Infantile opportunamente riorganizzati.

Oggi manca un modello italiano di Case della Salute e auspico che il Ministero della Salute con le Regioni lo definiscano al più presto onde evitare che esistano in Italia forme diverse di questo presidio che è, a mio avviso, il più importante per il potenziamento delle cure territoriali.

3.2. I Presidi Ospedalieri del Territorio (POT)

Per anni si è tentato con poco successo di chiudere i piccoli ospedali. Forse è un bene che ciò sia avvenuto solo parzialmente giacché essi potrebbero diventare un presidio sanitario della medicina territoriale prevalentemente rivolto alla cura dei cronici e degli anziani anziché dei pazienti acuti. Per quest’ultima funzione essi non sono indicati, in quanto sprovvisti di quelle competenze e tecnologie che oggi il trattamento degli acuti richiede, e che devono essere concentrate in Ospedali per acuti, ma possono assolvere al compito di offrire al proprio territorio e ai medici del territorio i seguenti servizi:

1. mettere a disposizione dei MMG alcuni letti per il ricovero di pazienti (per lo più anziani) che richiedono cure di bassa intensità e collegarsi con uno o alcuni ospedali di riferimento per offrire letti per dimissione protetta evitando così che si determinino nuovi ricorsi ai Pronto Soccorso ed eventuali nuovi ricoveri, notoriamente perniciosi per i costi e per l’intasamento del Pronto Soccorso;
2. affiancare una Casa della Salute per i cronici e per gli anziani;
3. ospitare un Walk–in Center che possa fungere da presidio ambulatoriale di diagnosi e cura, disponibile per molte ore al giorno senza prenotazione (vedi oltre).

Nei POT potrebbero operare, a seconda dell’opportunità, MMG, PLS e specialisti convenzionati o medici dipendenti. Sarebbe a mio avviso opportuno si consentisse una carriera per i medici dei POT, prevedendo vari livelli di dirigenza e chiedendo all’Università di istituire posizioni accademiche per la medicina generale, estremamente utile per consentire a quest’ultima quelle attività di didattica e di ricerca che sappiamo assai utili per il progresso medico.

3.3. La Guardia Medica Continua Territoriale (o Walk-in Centres)

Sono Poliambulatori-Guardia Medica realizzati a Londra nel 2008 dall’allora Segretario di Stato per la Sanità Lord Ara Darzi. Questi Walk-in Centres, che sono molto comuni anche negli USA, hanno avuto un grande successo presso il pubblico, con un’affluenza molto superiore rispetto a quella prevista.
La Regione Lombardia ha realizzato una di queste strutture nel Centro di Milano, in occasione dell’Expo 2015. Essa ha tuttora avuto vita breve, malgrado l’alto gradimento della popolazione. Ci si proponeva di offrire un servizio di diagnosi e cura per le persone in visita a Milano provenienti da altre città, per i milanesi che desiderassero una visita medica e in genere per tutti coloro (medici o cittadini) che volessero una second opinion. Questa struttura dovrebbe operare idealmente dalle 8 alle 24 ogni giorno della settimana senza prenotazionie e disporre di internista (o generalista), chirurgo generale ed eventualmente altri specialisti in loco o tramite Pronta Disponibilità, nonché di laboratorio di ematochimica d’urgenza e bioimmagine, con variazioni dettate di volta in volta dalla collocazione del presidio. La indispensabile presenza di specialisti in questo Poliambulatorio-Guardia Medica comporta la realizzazione di vari Ambulatori medici nonché la disponibilità di moderna strumentazione diagnostica specifica, che per ridurre i costi si potrebbe utilizzare nell’arco della giornata non solo per le prestazioni sanitarie urgenti, ma anche per assistenza ambulatoriale ordinaria, anche a pagamento.
Il personale potrebbe essere convenzionato o dipendente dal Servizio Sanitario Regionale (SSR). Ciò non toglie che si possa e si debba impiegare anche altro personale operante nel SSR in base alle necessità in una logica di multidisciplinarietà e multispecialità. Il Poliambulatorio-Guardia Medica dovrebbe essere gestito da un Direttore Medico di dimostrata capacità ed esperienza manageriale in ambito sanitario, coadiuvato da personale sanitario e amministrativo esperto.

4. Prevenzione proattiva a basso costo e promozione della salute

Tra i motivi che rendono economicamente non sostenibile il SSN (e molti altri Sistemi Sanitari) vi è l’impostazione della sanità che da sempre si è occupata delle persone dopo che è comparsa la malattia (cosiddetta medicina di risposta o reattiva). Con il rapido progresso dei mezzi di diagnosi e cura (sempre più sofisticati e costosi) e l’allungamento della vita media (con relativo carico di malattie croniche invalidanti) la spesa sanitaria è esplosa e rende necessario oggi un ripensamento di tale impostazione.
Un sempre trascurato capitolo della sanità consiste nell’identificare i soggetti apparentemente sani che rischiano di sviluppare la malattia o l’hanno sviluppata da poco tempo, così da intervenire precocemente in modo che il processo patologico si arresti o regredisca. Tipico il processo che porta alla comparsa del diabete di tipo 2. Una volta comparso, il diabete di tipo 2 sviluppa complicanze estremamente onerose sia dal punto di vista umano che economico.
Il diabete di tipo 2 è spesso preceduto da una condizione clinica, chiamata prediabete, che è caratterizzata da anormalità metaboliche in assenza di sintomi. Solitamente, la diagnosi clinica avviene con un ritardo medio di circa 5 anni. Durante questo periodo è possibile intervenire con efficaci rimedi basati sulla modificazione degli stili di vita (dieta, esercizio fisico, ecc) ed eventualmente metformina, che possono arrestare il decorso della malattia e delle sue complicanze o addirittura ripristinare la normalità; si riduce così anche la spesa assai rilevante per la cura del diabete complicato. Un esempio di diagnosi precoce a basso costo per il diabete è il FINDRISC (Finnish Diabetes Score), che si basa sulla somministrazione di un questionario semplice oramai ben validato in Europa che prevede poche domande sui principali fattori di rischio che si associano al diabete. I valori espressi come semplice punteggio riassuntivo permettono di individuare con alta probabilità le persone con prediabete o con elevato rischio di sviluppare diabete di tipo 2, così che queste possano essere avviate ad un programma di cura (cosiddetta procedura di Screen and Treat).

Alla luce di questi fatti emerge chiaramente la necessità di far sì che:

1. la modifica degli stili di vita non sia più solo un consiglio del medico curante ma una prescrizione vera e propria;
2. tale modifica avvenga in modo strutturato secondo procedure ben codificate e controllate ad opera di professionisti;
3. solo una compliance dimostrata in modo oggettivo possa consentire al soggetto di accedere a prestazioni successive esenti da ticket (ad esempio prescrizione di statine a scopo preventivo) così da sospingere il paziente a prendersi maggior cura della propria salute.

5. Demotivazione del personale sanitario e suo insufficiente aggiornamento.

Il nostro personale sanitario è oggi profondamente demotivato per cause evidenti. Infatti esso:

– subisce frequenti cambiamenti organizzativi non condivisi e spesso poco efficaci;
– non partecipa alle decisioni dei vertici aziendali;
– ha scarso riconoscimento della sua autonomia e valore professionale;
– ha un ruolo subalterno a quello dei politici e degli amministrativi;
– è subissato da compiti burocratici ed esposto a rischi professionali;
– ha salari inadeguati e carriere non attraenti.

La demotivazione esita spesso nel cosiddetto burn-out caratterizzato da uno scadimento della salute psico-fisica e dello status sociale del medico.
Le conseguenze del disagio dei medici si riflettono anche sull’organizzazione sanitaria attraverso: aumentato turnover, ridotta produttività ed efficienza (assenteismo, pensionamento anticipato), rapporti difficili con i pazienti, i colleghi, il sistema, ridotta qualità e sicurezza delle cure ai pazienti e loro insoddisfazione, maggior incidenza di malattie fisiche e mentali.
Il benessere psico-fisico dei medici viene da alcuni considerto un indicatore di buona gestione dell’Azienda e, come tale, valutato sistematicamente nei programmi di Assicurazione della qualità unitamente alla soddisfazione degli utenti.
Il burn-out non si combatte con l’evasione dal lavoro, ma con modificazioni organizzative che consentano al medico di curare, fare ricerca e insegnare con soddisfazione ma anche assecondino la sua aspirazione ad emergere, acquisire nuove tecniche e conoscenze, essere riconosciuto materialmente e moralmente per i suoi risultati e i suoi meriti. Purtroppo nelle Istituzioni pubbliche italiane siamo lontani da questi obiettivi e di fatto manca una politica delle risorse umane.
Anche l’aggiornamento continuo del personale sanitario ha bisogno di intervento immediato. Il recente grande progresso della medicina è legato in gran parte alla poderosa evoluzione tecnologica degli ultimi decenni, e questo progresso continua tuttora. La tecnologia tuttavia presuppone l’aggiornamento di coloro che la devono usare, e su questo punto abbiamo in Italia qualche criticità. Nel nostro Paese infatti l’aggiornamento degli specialisti non è efficiente. Il nostro SSN non ha finora saputo organizzare un soddisfacente sistema di educazione continua del personale. Fin dal 2004 questo problema era stato riconosciuto dal Governo ed era stato previsto nella Finanziaria per il 2005 (Legge 30.12.2004 n. 311, art. 173, comma d) di impostare un Piano Nazionale dell’Aggiornamento basato sul Continuous Professional Development, ossia su un portfolio professionale individuale che ogni medico arricchisce nel suo lavoro quotidiano con varie attività (servizio, ricerca, didattica, partecipazione a corsi e convegni, studio di casi clinici, grand-round, pubblicazioni, ma anche soft skills, come capacità di rapportarsi a pazienti e colleghi, di lavorare in squadra, di comunicare). Il portfolio può così diventare il principale documento da utilizzare per una rivalidazione professionale, tesa a dimostrare alla comunità il permanere della adeguatezza professionale col mutare dei tempi e delle conoscenze. L’Inghilterra ha iniziato questo percorso fin dal 2012 e potrebbe costituire un utile modello per l’Italia sia per i suoi successi che i suoi insuccessi. Si tratta di un sistema non facile, che dovrebbe essere preliminarmente sperimentato su piccola scala e che non prescinde da piccoli passi intermedi o aggiuntivi che fanno tesoro di esperienze passate: ad esempio ai tempi dell’INAM alcuni medici convenzionati frequentavano al mattino i reparti ospedalieri acquisendo un’esperienza clinica che oggi i MMG stentano a raggiungere. Ma anche altre forme di partecipazione dei MMG (sempre su base volontaria) ad attività sanitarie organizzate, quali le Case della Salute e i POT potrebbero costituire un valido apporto al portfolio delle conoscenze e trovare adeguato riconoscimento.
Da sottolineare infine che un buon sistema di aggiornamento del personale potrebbe migliorare anche alcuni annosi problemi del SSN, primo fra tutti l’inappropriatezza e i suoi elevati costi.
In conclusione, ricordiamoci che “la qualità dei servizi dipende dalla qualità dei servitori, che è legata alla loro preparazione e alla loro motivazione”.

6. Gli IRCCS: Centri di Riferimento del Servizio Sanitario Nazionale per la Cura e la Ricerca Clinica

La ricerca clinica è un ambito in cui l’Italia ha investito poco, e comunque molto meno di altri Paesi occidentali avanzati, con grave danno non solo alla sanità, ma anche all’economia del Paese. Ad esempio la sanità italiana dispone degli Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), che dovrebbero costituire una rete di Centri di interesse nazionale di riferimento per la ricerca clinica e traslazionale al servizio dell’intera Nazione. Purtroppo però questi importanti presidi, che l’Unione Europea, su iniziativa dell’allora Ministro della Sanità francese Bernard Kouchner (cofondatore di Medici Senza Frontiere) ha cercato di realizzare fin dal 2001, non sono stati capiti né accolti dalle Regioni italiane, che hanno vissuto e vivono questi Istituti come un esproprio delle loro competenze stabilite dalla Riforma del Titolo V della Costituzione. Alcune Regioni non hanno esitato a ricorrere per questo alla Corte Costituzionale contro il DLgs 16 ottobre 2003, n. 288 “Riordino della disciplina degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere scientifico”, che si proponeva di potenziare questi Istituti per farne risaltare il valore e che prevedeva anche la possibilità di trasformare gli IRCCS pubblici in Fondazioni, così da renderli più autonomi e liberarli di almeno parte dei vincoli burocratici che affliggono le Istituzioni Pubbliche. La Suprema  Corte ha accolto in parte il ricorso regionale con la sentenza n. 270/2005 per violazione degli art. 117 e 118 della Costituzione, attribuendo alle Regioni il compito di stendere gli Statuti dei loro IRCCS e procedere alle relative nomine più importanti: summum ius, summa iniuria. Ulteriore elemento negativo è stato infine l’aggiunta alla parola “Fondazioni” dell’attribuzione “di natura pubblica” voluta dal Parlamento.
Io credo che sia necessario ripensare gli IRCCS per non perdere le grandi possibilità di sviluppo che essi consentono non solo per la ricerca clinica, ma anche per la sanità regionale, come sperimentare nuovi modelli organizzativi e gestionali, favorire i rapporti tra ricerca accademica e ricerca industriale, il trasferimento tecnologico, la creazione di start-up e l’internazionalizzazione del nostro Paese, ma soprattutto per conservare e potenziare mezzi di diagnosi e cura avanzati di cui dispongono.
La funzione dei Centri di Riferimento è essenziale per le malattie meno frequenti: essi possono attrarre pazienti da ogni dove e disporre così di grandi casistiche indispensabili per il progresso della diagnosi e della cura.
Gli IRCCS possono essere preziosi anche per il Technology Assessment, per l’aggiornamento degli specialisti, per la sperimentazione di nuovi farmaci e tecnologie. La loro valenza nazionale non è un vulnus, ma un blasone per le rispettive Regioni, che possono derivarne vantaggi anche economici oltre che fama e immagine. L’attuale epidemia di Covid-19 ha reso celebri in tutta Europa i Centri di Riferimento situati negli Istituti Spallanzani di Roma e Sacco di Milano e la stessa celebrità è stata raggiunta nelle relative discipline da molti dei 50 IRCCS italiani e dalle rispettive Regioni. L’auspicio è quindi che queste ultime favoriscano il progresso della medicina sostenendo e promuovendo i loro IRCCS perché unitamente ad altri Istituti di Ricerca continuino ad essere apprezzati Centri di eccellenza nazionale e internazionale.

7. Il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie e il Piano Pandemico

La pandemia di Sars-Cov-2 ci ha trovati impreparati, e ciò è difficile da comprendere e giustificare sia per i continui richiami a “prepararsi” della letteratura scientifica e dei massimi organismi internazionali a ciò deputati, sia perché non sono mancate nei decenni passati epidemie anche pericolose. Una di queste, la SARS-2003 aveva indotto il Governo di allora ad affrontare il problema di come prepararsi, riferendosi ai CDC (Centers for Disease Control and Prevention) americani e con i loro suggerimenti. Venne così istituito il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CCM) con decreto legge n. 81 del 29 marzo 2004 “Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la sanità pubblica”, trasformato in legge 26 maggio 2004 n. 138. Esso venne finanziato con oltre 38,6 milioni di Euro annui per 3 anni e collocato nell’ambito della Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute, affidato alla direzione operativa di un valente epidemiologo-infettivologo proveniente dall’Istituto Superiore di Sanità e da anni inserito nei contesti nazionale e internazionale di contrasto alle epidemie. Il CCM prevedeva un Comitato Strategico permanente costituito dai responsabili del CCM nazionale e dei suoi analoghi regionali, e un Comitato Scientifico costituito dai maggiori esperti italiani della materia, nonché un Centro di Riferimento Nazionale di Genetica Molecolare (Fondazione INGM) collocato presso l’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e finanziato ad hoc, e un programma triennale di ricerca Italia-USA sulla materia, finanziato con oltre 12 milioni di Euro/anno per 3 anni. Le conclusioni dei Comitati suddetti venivano poi sottoposte ai decisori politici per l’attuazione.
Questo nostro CCM aveva quindi il compito di assicurare all’Italia la “preparedness alle epidemie” (cosa che fece in occasione dell’influenza aviaria del 2009), operava in rete con analoghe strutture regionali e internazionali (compreso il CDC europeo costituito nel 2005) oltre che con altre Istituzioni italiane e si occupava anche di redigere un Piano Pandemico che consentisse alla Nazione di prepararsi effettuando analisi del rischio, gestione del rischio e comunicazione del rischio al personale sanitario e alla popolazione, ma anche con esercitazioni pratiche e con attività formative, mantenendo costantemente alta la guardia contro le attese pandemie virali, specie le più pericolose, ossia quelle trasmesse per via aerea o tramite un vettore. Esse si ripresentano e mutano continuamente e in gran parte derivano dal mondo animale. Il CCM veniva rinnovato di 3 anni in 3 anni e così fu pur con rimaneggiamenti fino al 2010 allorchè la conferma triennale non fu rinnovata, ma semplicemente prorogata fino al 2012. Il CCM italiano cessò di esistere in questa data. Proprio l’assenza di un CCM così articolato credo abbia contribuito non poco alla difficile situazione che si è creata quando l’epidemia di COVID19 ci è piombata addosso.
Concludo dicendo che il Piano Pandemico peraltro non deve essere inteso come un documento da archivio, ma deve essere adattato e mantenuto vivo continuamente, così da evitare che al momento del bisogno il personale non sia esercitato, i materiali strategici manchino o la comunicazione diventi caotica. Un ottimo prototipo di Piano Standard può essere rinvenuto nel documento del Johns Hopkins Center for Health Security “Preparedness for a High-Impact Respiratory Pathogen Pandemic” pubblicato nel settembre 2019 (www.centerforhealthsecurity.org). Credo che l’esperienza che stiamo vivendo indurrà il Governo a ripristinare il CCM e a garantirne l’operatività permanente e minuziosa per ognuno dei punti previsti in un Piano Pandemico che dovrà essere prodotto e aggiornato periodicamente e sistematicamente.

Per finire, altri quattro punti che dovrebbero in verità collocarsi ai primi posti di questo elenco:

8. Eccessiva ingerenza della politica nella gestione delle strutture sanitarie. Nessuno nega che la politica debba orientare e valutare la sanità e i suoi risultati, ma la sua ingerenza nella gestione ordinaria dei servizi sanitari è impropria. La distinzione netta tra indirizzo politico e gestione è affermato dal D.lgs. 3/2/93 n. 29 in osservanza all’art. 97, comma 1 della Costituzione e riconfermato dal D.lgs. 30/3/2001 n. 165.

9. Sottofinanziamento del sistema. Solo se il Governo comprende che sanità, ricerca scientifica, educazione ed ambiente sono potenti motori di sviluppo sociale ed economico, il divario tra Italia ed altri Paesi occidentali avanzati potrà essere colmato. Se ciò non avviene avremo sempre un Servizio Sanitario Nazionale in affanno.

10. Poca chiarezza nei rapporti tra Stato Centrale e Regioni e nel ruolo che pubblico e privato debbono avere nel SSN.

Personalmente penso che il Ministero della Salute debba recuperare appieno il suo ruolo e il suo prestigio nel fissare i principi del sistema e nel verificarne l’attuazione, in collaborazione e non in antitesi con le Regioni, cui competono l’attuazione e l’adattamento di questi principi alla loro realtà territoriale.
Per quanto concerne il binomio pubblico-privato, non sono affatto contrario al privato accreditato nella gestione degli Ospedali, purchè esso venga accreditato e operi secondo principi e regole generali prestabiliti e valevoli per tutto il Paese.

11. La salute delle persone dipende solo in parte dai servizi sanitari che riceve. Per larga parte essa è anche legata ai quattro seguenti fattori:

11.1 I cosiddetti determinanti sociali, quali disponibilità economica, istruzione, lavoro, abitazione, alimentazione, accesso alle cure, servizi sociali.

11.2 La salute degli animali e dell’ambiente in cui le persone vivono, giacchè la salute degli umani è tutt’uno con quella del mondo in cui vive (One Health). Stiamo vivendo una pericolosa zoonosi (Covid-19) che probabilmente origina dai danni provocati dall’uomo al mondo animale e all’ambiente e che ci dimostra quanto sia rischioso sfregiare questo nostro pianeta.

11.3 Molto spesso gli interessi economici di gruppi o di singoli contrastano con la salute della popolazione: chi guadagna producendo o commerciando tabacco ci aspettiamo che contrasti con ogni mezzo qualunque provvedimento che avversi il consumo di tabacco per tutelare la salute pubblica o il diritto dei non fumatori a non respirare fumo passivo.
Ogni buon Governo dovrebbe valutare l’impatto sulla salute pubblica dei provvedimenti che intende prendere (Health in All Policy). Dovrebbe inoltre saper guardare lontano, ricordando, come più volte sottolineato, che la salute della popolazione è un potente motore di sviluppo sociale ed economico della Nazione, che ad essa lega la sua futura prosperità e il proprio benessere.

11.4 Le grandi diseguaglianze socio-economiche all’interno del Paese e nel mondo influiscono prima o poi molto negativamente sulla salute di ogni popolo a causa delle loro inevitabili ripercussioni sui precari equilibri del pianeta. La salute è globale e non ha confini geopolitici.
Un buon Governo è quello che conosce e considera questi fattori e si sforza di attuare buone politiche con la collaborazione di tutte le forze positive disponibili.

Per concludere, io credo che alla luce delle conoscenze odierne, il nostro SSN presenti, accanto a molti innegabili pregi, alcuni ritardi culturali e tecnici. Proprio la sua parziale inadeguatezza e obsolescenza contribuiscono a renderlo anche causa di diseguaglianze e iniquità incompatibili con lo spirito di coloro che lo hanno disegnato e con il volere e i bisogni della popolazione e configurano una responsabilità anche morale di chi governa. Serve quindi un piano di rinnovamento che, con opportuna progressione e senza improvvisazioni, dia al nostro SSN una configurazione adeguata ai nostri tempi e tesa a garantire sempre il benessere della popolazione.
Ho collocato i punti dal 9 all’11 in fondo a questo mio scritto, non perché siano di minor rilievo, ma solo perchè sono i più difficili da conseguire, specie oggi in un Paese che sta attraversando un momento molto difficile, non solo per l’epidemia di Covid-19, ma anche per uno sbandamento culturale e morale. Tuttavia anche questo periodo buio passerà e darci degli obiettivi ambiziosi non è un esercizio inutile, ma la meta verso cui dirigere i nostri passi e concentrare i nostri sforzi.

Pubblicato su quotidianosanita.it (Sezione Studi e Analisi “I Forum di Qs. Il centro-destra e la sanità) in data 13 maggio 2021.

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