La medicina clinica: un amalgama di scienza e arte

Riflessioni a margine della lettura del saggio di Hans-Georg Gadamer
“Dove si nasconde la salute”
Raffaello Cortina Editore, Milano, 1994

Bisogna capire bene le differenze che esistono tra medicina scientifica e arte medica, cioè tra il sapere generale e applicazioni pratiche di tale sapere al singolo malato. Il Sapere si può acquisire studiando, ma la sua applicazione particolare deve maturare attraverso l’esperienza del medico e la sua capacità di giudizio.
Viviamo in un mondo plasmato dalla cultura tecnologica con migliaia di norme e regolamenti che in definitiva comportano una crescente burocratizzazione e regolamentazione.
La medicina non può fermarsi solo al sapere, ha bisogno della personalizzazione dell’atto medico con tutti i suoi risvolti umani e sociali. Ciò vale particolarmente per la medicina generale, meno per le specializzazioni che oggi prevalgono e che si ispirano più alla tecnica che alla considerazione globale dell’uomo. La progressione della scienza ha messo in secondo piano anche la prevenzione e il mantenimento della salute oltre agli aspetti umani e sociali, specializzazione che poi è il contrario di globalità. Non è possibile misurare la salute perché essa non si limita ad alcuni parametri tecnici, ma comprende equilibrio, accordo e adeguatezza con se stessi. Per questo il grande medico non è solo quello che vince la malattia, ma quello che riabilita il paziente in tutte le sue manifestazioni di benessere e lo restituisce alla salute fisica, psichica e sociale. Il buon medico cura non prescrivendo indagini e ricette, non imponendo la sua volontà al paziente, ma accompagnando quest’ultimo con sollecitudine affettuosa, prendendosi cura di lui in tutti i suoi aspetti e sostenendolo fino al reinserimento nella vita piena, nella famiglia e nel lavoro, ispirando fiducia come medico e come uomo, autorevole, ma non autoritario, disinteressato agli aspetti venali, amico del paziente e dei suoi parenti, rispettoso, mai supponente, sempre umile e prudente perché “sa di non sapere”.
Fare il medico professionista è più che una professione e, se così non è e prevalgono gli aspetti commerciali, si snaturano la medicina e la sanità. Ecco perché il Servizio Sanitario Nazionale è preferibile ad un sistema privatistico o assicurativo. Ciò non significa che il medico debba essere sottopagato come avviene oggi, ma se lo stipendio è dignitoso e il medico viene liberato da meccanismi competitivi e commerciali e da regole burocratiche, egli si trova nelle condizioni migliori per soddisfare il paziente in tutte le sue necessità. Ciò peraltro non impedisce che il merito del medico possa essere valutato e premiato, non tanto con strumenti che misurano l’efficienza, ma con quelli che valutano la qualità delle prestazioni e il gradimento del paziente. E’ questa utopia o sogni nel cassetto? Non credo. Questo è riconoscere il significato della medicina nella pratica clinica, specie quello della medicina generale. Per la specialistica le considerazioni sono diverse. Io credo che la medicina, come la politica debbano essere professioni dove non ci si arricchisce, ma solo si arriva a condurre una vita dignitosa, rispettata e discretamente agiata. Se i medici o i politici si arricchiscono ci si deve preoccupare come pazienti e cittadini.
L’arte medica è stata difesa dai suoi detrattori fin dai tempi della sofistica greca. La medicina è diversa da tutte le altre scienze, in quanto è una miscela di capacità e di sapere che diventa scienza (Aristotele), cioè l’applicazione pratica di un sapere teorico che deve ripristinare la salute ossia ridare una condizione normale in natura e non creare qualcosa di nuovo. Tuttavia con l’aziendalizzazione della sanità è nato un concetto di produzione il cui scopo non è ripristinare la salute, ma fare dei processi. La medicina si allontana così dalla sua natura di scienza pratica sui generis per diventare Techné, ossia produzione. L’autentica medicina che somma sapere puro più capacità pratica, esige anche la capacità di discernere di volta in volta qual è la condizione dell’organismo, quali fattori intervengono e ciò che ad esso risulta salutare. Ecco perché protocolli e Linee Guida possono essere di sostegno alla decisione, ma non procedure da utilizzare tassativamente. La malattia ossia la perdita dell’equilibrio fisiologico, non ha solo aspetti medico-biologici, ma anche sociali. Oggi troviamo una forma silenziosa di razionalizzazione con la quale sempre nuovi settori della vita umana vengono sottoposti al dominio tecnologico e automatismi razionali subentrano alla decisione personale del singolo. Le forme razionali di organizzazione (ossia le cosiddette Aziende) trascurano sia l’autonomia nella formazione dei giudizi che l’agire basato sulla capacità di valutazione degli individui, con perdita della facoltà di prendere decisioni sensate. L’individuo si trasforma da soggetto libero in macchina e diventa un fattore produttivo.
Il malato non è più la stessa persona di prima quando era sano: se l’equilibrio naturale e globale viene ripristinato, egli guarisce e ritorna in condizioni di benessere come prima, altrimenti non sarà del tutto ristabilito. Il vero medico deve considerare la totalità della persona che chiede il suo aiuto, considerare tutti gli aspetti della sua vita e ritirarsi non appena il malto guarisce per fargli dimenticare la malattia e non renderlo dipendente dal medico. La vita umana è costantemente minacciata dalla malattia ossia dalla perdita dell’equilibrio biologico e mentale. Se la mente è normale il malato cerca di ritornare al suo equilibrio e cerca spesso il medico per aiutarlo in questo impegno. Egli vuole il medico perché questa è la miscela di sapere ed esperienza e quindi rappresenta la miglior possibilità di successo. Ecco perché da sempre il medico è quello che il malato cerca, null’altro conta come il medico e da questa condizione egli trae il suo potere sociale e politico che da sempre infastidisce il politico di professione che lo vede più forte nei confronti del pubblico. Il medico appartiene ad un’élite socio-politica ed intellettuale e la classe medica costituisce una lobby di potere per la sua utilità pubblica comunemente ricercata.
Il medico è un professionista che non ha il compito di produrre, ma di prestare aiuto per far ritornare al malato la salute, per farlo uscire dalla situazione di sospensione sociale e farlo ritornare al lavoro, sostenere la sua volontà di vivere e la sua invincibile forza di sperare e immaginare il futuro. Questo aspetto umano del vero medico non si può scindere dalla sua capacità professionale ed è purtroppo carente nella medicina ospedaliera dove prevale la parte tecnica e la ricerca scientifica: il medico di famiglia è quello più vicino al medico completo e ideale. Il medico deve trovare il rimedio giusto per ogni singolo caso dopo che la scienza ha messo nelle sue mani le leggi generali. Si parla nel caso specifico di una norma generale e questo è dove il medico è indispensabile e dove se ne può valutare la bravura. Oltre che curare la malattia è compito del medico conservare la salute sia privata, sia pubblica, e questa dipende da molteplici determinanti, ecco perché il medico non può non condividere il principio di one health che unifica il concetto di salute, umana, animale e ambientale.
La scienza moderna parte dall’osservazione di un certo numero di casi e con metodo scientifico, matematico, sperimentale giunge a stabilire leggi generali ossia valori standard con un intervallo di confidenza. Ma questa è solo una parte della medicina e della cura perché ogni persona resta un caso a sé con ambiti corporali e non corporali che sfuggono alla capacità tecnica e necessitano di capacità che vanno sotto il nome di arte o esperienza. Vale inoltre ricordare che ognuno di noi cittadini è in parte almeno responsabile della propria salute, cui deve prestare ascolto e attenzione.

Messaggi conclusivi

  1. 1. Il lavoro del medico non consiste nel produrre qualcosa, ma nel contribuire al ripristino della salute, per questo il termine Azienda non si adatta all’Ospedale o all’ASL.
  2. Oggi sembra che il malato e la malattia siano due entità diverse ed indipendenti e la malattia possa essere affrontata come il nemico da abbattere indipendentemente dalla persona malata. Anche nell’attuale epidemia di COVID-19 i numerosi malati, i morti e le loro sofferenze restano sullo sfondo di una battaglia che la collettività ingaggia con l’epidemia: vinceremo, non abbassiamo la guardia sono espressioni che ricorrono spesso.
  3. La medicina ha fatto grandi passi avanti grazie alla scienza, alla razionalizzazione, all’automazione e alla specializzazione che tuttavia si sono anche trasformate in problemi ed hanno irrigidito in consuetudini cristallizzate il rapporto tra medico e malato, tra medico e società.
  4. Il metodo più semplice per raffigurare la salute è quello di uno stato di equilibrio: la malattia è un disturbo dell’equilibrio che talora può essere combattuto per mezzo di un contrappeso che va dosato con prudenza e collaborazione col paziente e ampiezza di orizzonti onde non divenire esso stesso causa di squilibrio. Less is more è spesso la formula migliore che il medico può usare per giovare al paziente: meno indagini, meno farmaci, meno entusiasmo per il nuovo rimedio non ben sperimentato. Il medico deve sempre ricordare che la natura ha la grande capacità di guarire spontaneamente e che seguendo Eraclito “l’armonia nascosta è più forte di quella manifesta”.
  5. Proprio queste considerazioni dovrebbero stimolare nel medico umiltà e misura. Essere saccente o dispotico o eccessivamente confidente nella scienza non è bene. Per sua natura la scienza è provvisoria giacchè può cambiare le sue conclusioni domani stesso e quindi deve essere cauta. La verità che afferma non è per sempre, ma per oggi, inoltre deve comunque tener conto della coscienza politica e sociale. Sempre più spesso la conoscenza cade nelle spire dello sfruttamento industriale e può prendere pieghe imprevedibili. Qui è compito della politica impedire le applicazioni dannose, quindi la scienza dipende dalla politica e la politica deve dipendere dalla scienza.

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