Le Regioni e la Sanità

Il principale compito della Regione è il governo del Sistema Sanitario Regionale. Questo processo si compone di alcuni capitoli fondamentali, ossia:

1. definizione del fabbisogno di servizi sanitari e loro finanziamento all’interno delle disponibilità finanziarie della Regione e delle norme nazionali e regionali
2. accreditamento degli erogatori di servizi pubblici e privati, ossia di quelli che producono servizi per conto della Regione e sono da questa retribuiti
3. contratto di correttezza (compliance) con gli erogatori accreditati e loro responsabilizzazione su qualità dei servizi erogati e relativo costo
4. organizzazione e gestione del controllo regionale su quantità, qualità e costo dei servizi prestati dai singoli erogatori e definizione delle sanzioni da applicare in caso di infrazione degli accordi.

Non è invece compito della Regione la gestione minuta delle strutture sanitarie pubbliche, che dovrebbero operare in autonomia e rispondere dei risultati ottenuti, cosa possibile solo se si riuscirà a far crescere una classe di dirigenti pubblici competenti e indipendenti, se le Regioni ridurranno il loro centralismo e se la politica saprà ridurre la propria invadenza.
Esaminiamo i singoli capitoli:

1. La definizione del fabbisogno è in continuo divenire e necessita di due fondamentali apporti:
a) conoscenza della epidemiologia regionale, possibile se esistono efficienti banche dati e validi epidemiologi
b) conoscenza della letteratura scientifica che li aggiorni su progressi scientifici e tecnologici della sanità nel mondo. In alcuni Paesi è stato costituito un Comitato Tecnico-Scientifico Permanente di alto livello (un think tank) che assolve al punto b) e che dovrebbe interagire regolarmente con la Giunta Regionale.

Una volta definito il fabbisogno, tocca al Governo Regionale allogare le risorse finanziarie nel rispetto delle disponibilità e delle norme nazionali e regionali; atto questo di grande valenza strategica e politica, giacchè deve bilanciare i bisogni di salute dei cittadini con le attese dei gruppi di interesse e quindi con il consenso politico. In questi passaggi un think-tank di alta credibilità e una ragioneria centrale rigorosa e indipendente dalla politica (come sostenuto da John M. Keynes) possono essere di grande aiuto, ma l’ultima parola spetta in definitiva alla politica e alla sua qualità. Per apprezzare fino in fondo la delicatezza e il peso di questo momento cito quanto sta accadendo in Lombardia. La Giunta Regionale ha promulgato nel 2015 una riforma sanitaria e al suo interno ha dato avvio molto opportunamente ad un percorso di presa in carico dei pazienti cronici. Ciò implica un percorso difficile che include il ridisegno delle cure nel territorio, basato principalmente sui Medici Generalisti e su strutture da loro gestite, specie la Casa della Salute, struttura complessa che deve provvedere alla Valutazione MultiDimensionale del paziente cronico, alla stesura del Piano di Assistenza Individuale e al Patto che impegna medico e paziente all’attuazione di questo, seguiti dalla gestione del paziente da parte di un team di professionisti sanitari.
Tutto questo non è solo difficile, ma ha anche un costo, che si viene ad aggiungere alla spesa esistente in un momento di ristrettezze economiche. Se a ciò si aggiunge che la cronicità è in aumento, è facile prevedere che senza interventi di contenimento della spesa il sistema rischia di divenire presto insostenibile economicamente. Per contenere la crescita della spesa i principali interventi sono due: attivare una prevenzione efficace e a basso costo di alcune patologie molto comuni (come diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari) e ridurre gli sprechi, l’utilizzo di procedure e farmaci di non provata efficacia, le duplicazioni, le inefficienze, le frodi, che si calcola ammontino in totale ad un 20% della spesa sanitaria. Per quanto riguarda la prevenzione efficace a basso costo, è consigliabile l’identificazione tra i soggetti che si presumono sani di coloro che sono ad alto rischio di sviluppare la malattia, utilizzando semplici metodi validati anche in Italia (cosiddetto Screen and Treat) e gestiti dalla medicina territoriale, che permettono di concentrare su un numero limitato di persone quegli interventi che hanno dimostrato di ridurre o arrestare il progresso o la comparsa clinica della malattia. E’ facile intuire come ognuno di questi passaggi comporti difficoltà, costi, resistenze e quindi tempo e abilità politica.

2. L’accreditamento degli erogatori di servizi sanitari deve avvenire rispettando tre coordinate:
1. i veri bisogni della popolazione e i suoi diritti ad un sistema sanitario universalistico, equo, accessibile, rispettoso e accogliente, moderno e di alta qualità, gratuito al punto di erogazione
2. le disponibilità finanziarie della Regione
3. la correttezza, la compliance (al rigoroso rispetto delle norme) e la responsabilizzazione (accountability) di tutti gli attori del sistema. L’accreditamento è quindi strettamente legato al contratto di correttezza e alla organizzazione e gestione dei sistematici controlli regionali, specie quelli effettuati in situ e non meramente burocratici e formali. Ogni erogatore pubblico o privato deve sapere che se viola il patto sarà molto probabilmente scoperto e duramente sanzionato fino all’esclusione totale o parziale, temporanea o permanente, dall’accreditamento regionale.

Come si può notare, ogni passaggio del governo regionale richiede capacità e saggezza. Chi governa deve conoscere la sua realtà, studiare quella degli altri, adottare pratiche di comprovata efficacia, bilanciare gli interessi comuni e particolari, così da ottenere il consenso elettorale e poter operare per più di un mandato e realizzare così il suo piano d’azione, che deve essere attuato senza strappi (a piccoli passi) e dopo aver coinvolto i cittadini e gli operatori nell’operazione. Molto spesso le azioni di governo non vengono ben comunicate e non sono capite nemmeno dagli operatori sanitari, creando resistenza e sfiducia che le condannano al fallimento. La Regione deve parlare ai cittadini continuamente, spiegare, ascoltare e coinvolgere. Comunicazione, equità, saggezza, conoscenza delle realtà, rispetto della popolazione e degli operatori, valorizzazione del personale, suo aggiornamento e motivazione, sono il segreto del Buon Governo e di servizi sanitari ben funzionanti e apprezzati dalla popolazione.
L’innovazione organizzativa è un’altra prerogativa che non deve mancare al governo regionale. Ad esempio oggi emerge sempre più chiaramente che la sanità pesa solo un 10-20% sui determinanti di salute delle persone, mentre la salute degli animali, la qualità degli alimenti e quelli dell’ambiente (cosiddetta One Health) unitamente alle condizioni socio-economiche pesano fino al 50%. E’ quindi necessario parlare oggi di salute e non solo di sanità e unificare sanità, assistenza sociale, ambiente, veterinaria, agricoltura e alimentazione sia a livello di pensiero tecnico-scientifico che di governo dei sistemi; come minimo almeno concordare che nessun provvedimento della Giunta abbia un impatto negativo sulla salute dei cittadini (health in all policy). Ma in definitiva il Buon Governo, come ogni altra impresa umana, è legato alla qualità degli uomini nel senso tecnico, umano e morale. E’ sulla scelta delle persone e sulla valorizzazione dei loro pregi, meriti e valori quindi che la sanità e la politica dovrebbero investire per avere un’Italia migliore.

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