Per i 40 anni del Servizio Sanitario Nazionale

1. Salviamo il Servizio Sanitario Nazionale

Alcuni esperti si stanno interrogando su come salvare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano. Lodevole impegno, giacchè esso offre notevoli vantaggi quali l’elevato gradimento della popolazione (criterio che dovrebbe essere sempre prioritario per i servizi pubblici), ma anche un accesso universale e un costo inferiore a quello di altri sistemi sanitari. Il SSN oggi è in difficoltà sia per motivi di sostenibilità economica (in quanto la spesa sanitaria tende a crescere a causa dell’invecchiamento della popolazione e del tumultuoso progresso tecnologico), sia per una serie di scelte organizzative che si sono succedute dal 1978 ad oggi e che non sempre sono risultate felici. Tra queste, a mio avviso, l’imposizione di esosi ticket sulle prestazioni (talora associati a criteri di esenzione per patologia sempre più ristretti), la diffusione di una libera professione intramoenia che offre servizi celeri a fronte di un pagamento, liste di attesa eccessivamente lunghe per alcune prestazioni (e quindi razionamento), difformità tra le diverse aree del Paese per qualità, quantità e costo delle prestazioni sanitarie erogate, modelli di assistenza socio-sanitaria alla cronicità spesso inadeguati, disattenzione grave alla valorizzazione del merito dei medici e del restante personale che opera in sanità. Il personale medico in particolare è stato marginalizzato e sottoordinato a personale amministrativo che troppo spesso segue solo logiche contabili con danni enormi per i pazienti, per il personale sanitario e talora per la stessa efficienza. La valorizzazione del merito è quasi scomparsa in sanità dove l’appiattimento è molto marcato, il burn out del personale cresce, diminuiscono qualità ed efficienza e con esse l’attenzione e l’empatia per i malati. Non è facile risalire la china in un simile momento.Io credo che il bandolo della matassa potrebbe trovarsi nel rapporto imperfetto tra lo Stato Centrale e le Regioni, che potrebbe utilmente essere riconsiderato. Non propongo, si badi bene, di mettere in discussione la Costituzione o i poteri regionali, ma solo di chiarire meglio e insieme i rispettivi ruoli, con vantaggi per entrambi. Lo Stato Centrale è responsabile del diritto alla salute dei cittadini (art. 32 della Costituzione) e deve quindi stabilire i principi che consentono ad ogni italiano di godere degli stessi diritti ovunque si trovi. Lo Stato dovrebbe pertanto disegnare il sistema, i suoi limiti di oscillazione e gli standard di quantità, qualità e costo dei principali servizi erogati, impostando anche un sistema di verifica sui risultati ottenuti nel Paese e le eventuali azioni correttive e sostitutive.

Le Regioni hanno tutti i poteri di gestione e collaborano con lo Stato Centrale ad impostare e guidare il sistema e i suoi risultati, ma anche ad apportare quegli ammodernamenti ormai indispensabili, quali:

1) la realizzazione di un sistema di cura per la cronicità che preveda la presa in carico del paziente e la sua gestione da parte dei medici generalisti organizzati in una rete di servizi che vanno dalle Case della Salute, ai POT, Ospedali di riferimento, residenze private e collettive e che liberino il paziente dal carico burocratico insopportabile che lo affligge, anche grazie a Case Manager. Il modello di chronic care recentemente avviato in Lombardia configura delle Accountable Care Organizations (ACO) e si presta quindi a verificare se le ACO nate negli USA e in valutazione nel Regno Unito nell’ambito del ripensamento del SSN, si dimostrino capaci di migliorare la qualità delle cure contenendone i costi. Come è noto, infatti, le ACO sono state prevista dalla Riforma Obama (Affordable Care Act 2010) come un modo per responsabilizzare su qualità delle cure e loro costo gli erogatori di servizi sanitari, superando il metodo di pagamento fee-for-service in favore di un pagamento omnicomprensivo per ciclo di cura e per patologia. Esse inoltre danno spazio alla integrazione a rete dei servizi sanitari e sociali territoriali con quelle ospedaliere, alla medicina di iniziativa ai fini di promozione della salute e prevenzione, al sostegno dei pazienti cronici nel percorso di cura tramite Case Manager e quindi, in definitiva, a cure più attente, più efficaci e più efficienti;

2) forte impulso alla prevenzione proattiva, che sia di dimostrata efficacia e poco costosa. Questa ha fatto passi a gigante e queste conoscenze vanno colte in pieno perché sono quelle che meglio possono frenare la crescita inesorabile della spesa sanitaria che in Italia dovrebbe già oggi aggirarsi sul 9% del PIL (media OCSE) anziché sul 7% e che si prevede debba crescere di altri 2 punti nel prossimo quinquennio.

Tra le iniziative vantaggiose cito le seguenti:

1) le vaccinazioni obbligatorie, indispensabili per garantire la salute pubblica;

2) la promozione della salute, attraverso stili di vita salutari che prevedano di rifuggire dal fumo e dalle altre dipendenze, alimentarsi in modo corretto per evitare l’eccesso ponderale, il movimento fisico sistematico. La promozione della salute è una responsabilità condivisa tra il cittadino e la comunità, che ha il dovere di informarlo puntualmente e di creare le condizioni ambientali favorevoli a vivere in modo sano;

3) l’individuazione fin dall’infanzia e poi in vari momenti della vita, tra i soggetti apparentemente sani, di coloro che sono a più alto rischio di sviluppare patologie croniche, quali diabete, ipertensione, depressione, patologie scheletriche, ecc. con semplici questionari sul modello “Screen and Treat”, Ciò può prevenire o ritardare la comparsa clinica delle malattie croniche più pesanti e quindi anche la spesa a loro legata;

4) anche la prevenzione secondaria, oltre a quella primaria tracciata nei 3 punti soprastanti, consente oggi risparmi di sofferenza e di spesa assai significativi. Basti citare i sensori che operano in telemedicina per il monitoraggio dei pazienti che hanno avuto problemi cardiovascolari e metabolici per capire la vastità degli interventi che oggi sono possibili.

In conclusione, dobbiamo tutti adoperarci per salvare il SSN italiano, perchè ancora valido oggi nei suoi principi. Esso però va riportato ai suoi originali valori di universale, gratuito al punto di erogazione, accessibile e accogliente, gradito agli utenti e sostenibile economicamente. Per far questo bisogna che cessino i contrasti tra Stato e Regioni chiarendo insieme i rispettivi ruoli e limiti, ma bisogna anche che i Governi che verranno capiscano che la salute è un motore economico di sviluppo, che deve essere considerata e rispettata in ogni provvedimento di Governo (la cosiddetta Health in All Policy), deve includere particolare attenzione alla prevenzione, alla cronicità e alla ricerca biomedica e industriale e deve essere sostenuta da finanziamenti adeguati.

2. Torniamo ai principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nasce per offrire assistenza sanitaria gratuita al punto di erogazione ad ogni persona che si trovi in Italia, indipendentemente dalle sue disponibilità economiche o altre caratteristiche, con accesso agevole e gratuito sia al Medico generalista (grazie ad una fitta rete di questi medici convenzionati nel Territorio), sia ai servizi di urgenza ed emergenza, sia ai ricoveri ospedalieri ordinari, sia ai farmaci inseriti in Prontuario.Per realizzare questo obiettivo lo Stato funge da unico assicuratore per le malattie e ogni cittadino italiano paga con le tasse un premio proporzionato al suo reddito. Ogni anno una quota di cittadini accede ai servizi sanitari e determina una spesa pubblica che deve essere bilanciata dagli introiti fiscali. In Italia questo bilancio presenta un disavanzo e per evitare che questo aumenti sono state fatte nel tempo scelte non sempre felici. La prima è stata quella di applicare una addizionale tassa al punto di erogazione di alcuni servizi sanitari (copayment), la seconda di restringere l’offerta cosi da allungare i tempi di attesa (razionamento) o giungendo per alcune prestazioni a fornire quantità largamente insufficienti per gli assistiti (quali odontoiatria, presa in carico dei pazienti cronici con un apposito programma di cura della cronicità, promozione della salute e prevenzione, servizi di assistenza sociale), e per il personale sanitario (aggiornamento e motivazione, ricerca sanitaria). Una terza scelta infelice è stata quella dello Stato Centrale di rinunciare alla sua prerogativa esclusiva di stabilire e far rispettare i principi fondamentali del Sistema sanitario, che includono anche i parametri di funzionamento, gli standard di quantità, qualità e costo dei principali servizi erogati (previsti peraltro nella Legge 311/2004, art. 169) e la verifica sistematica del loro rispetto in ogni area del Paese, così da evitare disparità e ineguaglianze tra i cittadini rispetto alla salute. Una quarta scelta è stata quella di offrire ai Medici ospedalieri di compensare con la libera professione intra-moenia i loro magri salari. Cosi oggi avviene che per superare le lunghe liste di attesa, il cittadino si vede offrire un’anticipazione vistosa della prestazione a fronte di un addizionale pagamento, parte non irrilevante della quale viene incamerata dall’Ospedale da cui il medico dipende. Malgrado tutte queste distorsioni, il passivo del SSN persiste e si grida allora al “sottofinanziamento” del SSN. Su questa storia del sottofinanziamento vorrei dire la mia. Nel 2017 la spesa sanitaria globale è stata di circa € 110 miliardi e in queste condizioni io credo che non si debbano iniettare nel Sistema ulteriori risorse. Da un lato infatti abbiamo visto quanti servizi siano inadeguati nel SSN. Dall’altro ricordiamo quante spese superflue gravano sul bilancio delle Regioni e quindi sul Servizio sanitario che esse finanziano. Non parlo solo degli elevati costi di funzionamento delle Regioni stesse o dei molti rivoli di spesa che esse alimentano, ma anche di alcune vistose incoerenze del Sistema. Ne cito solo due. Il SSN è stato impostato come un’assicurazione di Stato che bilancia i rischi (la spesa) con gli introiti provenienti dalla tassazione. Non è quindi logico che si offra un servizio sanitario completo (cioè non solo l’urgenza) a stranieri che si trovano illegalmente sul suolo Italiano in quanto qui pervenuti senza visto d’ingresso o con visto turistico scaduto. E’ nobile che chiunque abbia una necessità sanitaria urgente venga assistito, ma ciò deve riguardare solo le prestazioni minime indispensabili a risolvere l’urgenza oppure essere rimborsate dagli interessati. Un secondo aspetto che voglio citare è quello delle attività ludiche e sportive. Se una persona desidera impegnarsi in attività voluttuarie che possono determinare danni alla sua salute non mi sembra logico che le conseguenze e le spese sanitarie gravino su tutti i restanti cittadini: mi sembrerebbe più equo che queste persone si assicurassero privatamente per questi rischi, dato che certo essi si potrebbero permettere di aggiungere alle spese per il divertimento una piccola quota per pagare il premio. Ben più rilevante ricordare che gli sprechi in sanità (legati a cattiva organizzazione del lavoro, duplicazioni, non qualità, inefficienza, trattamenti di non dimostrata efficacia, ecc) si stima raggiungano ben il 20% della spesa totale (cioè oltre € 20 miliardi/anno) e certo una parte di questi sprechi  potrebbe essere recuperata. Anche io quindi auspico che l’Italia finanzi il suo SSN con un 10% del PIL (e non con il 7% attuale) allineandosi alla media dei Paesi OCSE più evoluti, ma solo dopo aver ristrutturato il SSN per renderlo più equo, più efficiente, più moderno, più completo e adatto alle esigenze di una società moderna e di un futuro che va preparato puntando a servizi di qualità e ad un’assai maggiore attenzione agli utenti, al personale sanitario, alla conoscenza, alla ricerca e all’innovazione, nel rispetto di regole eque e severe.

In sintesi, in base a queste ed altre considerazioni io mi sono convinto che il decadimento della performance operativa, economica ed etica del nostro SSN è legata ad alcune cause principali e precisamente:

1. Le mutate situazioni demografiche, il tumultuoso progresso tecnologico, ma anche la maggior attenzione della popolazione alla propria salute;

2. La impreparazione della popolazione all’uso corretto dei servizi sanitari e l’inadeguata politica del personale sanitario e della sua motivazione, preparazione e aggiornamento professionale;

3. L’orientamento prevalentemente economicistico del Sistema e della sua gestione a scapito dei suoi valori medici, sociali e morali;

4. La distorsione dei principi ispiratori del SSN tesa a compensare scorrette pratiche gestionali;

5. Più importanti di tutte, l’incapacità dello Stato e delle Regioni di capire il grande valore della salute nell’economia del Paese e nel benessere popolare e la loro scarsa propensione a studiare e realizzare con metodologia scientifica e per piccoli passi successivi aggiornamenti idonei a migliorare efficacia ed efficienza del Sistema.

E proprio da qui è, a mio avviso, necessario ripartire per salvare il SSN, rifacendoci concretamente ai suoi principi ispiratori e ai suoi valori, cui la maggioranza degli Italiani non vuole rinunciare. Stato e Regioni debbono finalmente accordarsi per esercitare il loro ruolo in ambiti ben definiti e non conflittuali; entrambi debbono assumersi la responsabilità di soddisfare i bisogni sanitari e sociali della popolazione studiando, progettando e attuando le soluzioni migliori, senza quelle improvvisazioni strumentali alla politica e quelle incoerenze che tanto nuocciono al Sistema. In una parola le Istituzioni devono credere nella salute e nel benessere della popolazione e promuoverli con azioni appropriate perché salvare la Sanità pubblica significa in definitiva rispettare i diritti umani degli Italiani. Perché ciò accada i pubblici Amministratori dovrebbero rispondere sistematicamente del loro operato (almeno in termini di macrobbiettivi loro assegnati o da loro stessi fissati), ad Organismi di verifica terza e indipendente che operino per conto di un’Autorità dello Stato. La responsabilizzazione imparziale di chi gestisce la Cosa pubblica è a mio avviso quell’anello mancante all’impianto democratico che potrebbe migliorare la situazione attuale in sanità e non solo. Ancora una volta “Legge e Ordine”, insieme a valorizzazione del merito, sono forse la formula che meglio garantisce i diritti e i doveri di tutti i membri della società.

3. Sanità: Scegliere a Rigor di Logica

La prevenzione proattiva a basso costo

LO STATO DI FATTO
– La patologia cardiovascolare è la prima causa di patologia e morte prematura.- Il Diabete di tipo 2 è in aumento (circa 10% della popolazione).
– La spesa sanitaria è già insostenibile oggi e non può crescere.
– Con misure di basso costo si può prevenire la comparsa della patologia conclamata. L’identificazione con questionario Finrisk può individuare i soggetti ad alto rischio di Diabete di tipo 2: i soggetti con Diabete di tipo 2 iniziale, se cambiano stile di vita, vedono una regressione della malattia e della spesa.
– Diabete di tipo 2 e ipertensione sono fortemente legati a stili di vita sbagliati (eccesso alimentare, cibi non salutari, fumo, inattività fisica).

LA SCELTA
– Le cure sono importanti, ma sono sempre più costose.
– Bisogna evitare che il carico di cure cresca e ciò è possibile investendo nella prevenzione cost – effective a basso costo (Oliver D. BMJ 2018;360:k583).
– Propongo che si inizi stendendo un Piano Operativo Nazionale per il Diabete di tipo 2, che si svolga con metodo scientifico iniziando una prova di fattibilità per estendersi in tutto il territorio.
– Questo punto operativo deve prevedere ampio coinvolgimento dei Medici di base, della popolazione e la costituzione di Centri omnicomprensivi per il Diabete che prendano in carico i soggetti prediabetici o diabetici iniziali per normalizzarli. I Comprehensive Diabetes Centers sono essenziali per tutte le patologie croniche molto frequenti e devono operare in stretta collaborazione con i Medici di famiglia e le Case della Salute, costituendo una rete di strutture e servizi che conquistano la fiducia dei cittadini sulla scorta di quanto previsto in Regione Lombardia con la Delibera X/6551 del 4 maggio 2017 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili” .
– Il Centro per il Diabete può fungere anche da Centro comprensivo per il Cardiovascolare.
– Importanti infine le nuove figure di professionisti in scienze motorie per i gruppi di movimento, che includono gruppi di cammino, thai-chi, ballo, ecc. e che fanno parte integrante del Piano suddetto.

4. I Laureati in Medicina e Chirurgia

I laureati in Medicina e Chirurgia (Dottori in Medicina o DM) si suddividono in due grandi categorie: i Clinici e i Non-clinici.I primi (DM, C) sono coloro che si dedicano alla cura dei malati, i secondi svolgono attività sanitarie diverse: lavorano nei servizi sanitari, come laboratori o radiologia (DM, S), nella ricerca sanitaria (DM, R), nella sanità pubblica (DM, P), nella organizzazione e gestione della sanità (DM, G), nell’accademia (DM, A). La distinzione è importante per consentirci di organizzare meglio il Servizio Sanitario e correggere alcuni errori del passato. Il più nocivo è quello di pretendere che i Clinici svolgano mansioni amministrative e gestionali. Il Clinico non deve fare altro che il clinico, giacché fare bene la clinica è molto difficile e deve essere il suo unico compito. Anche l’organizzazione dell’Ospedale e delle Strutture sanitarie extra-ospedaliere verrebbe allora migliorata. Il Primario deve rappresentare il leader e il vertice del reparto e del suo personale per la performance professionale, la qualità della clinica, l’aggiornamento (specie nel caso in cui si attui un Continuous Professional Development o CPD e i collaboratori gestiscano un portfolio della conoscenza), e non deve essere gravato da compiti impropri di tipo gestionale e amministrativo. Queste mansioni esigono che il DM, G venga preparato ad esse: nel grande Ospedale sarà il Capo Dipartimento la figura più impegnata, che auspico venga selezionato tra i Clinici se ha attitudine in questa funzione e viene preparato alla bisogna. In merito ai Dipartimenti io credo che essi dovrebbero ricevere dall’Amministrazione Centrale la delega e le risorse per gestire l’assistenza ai pazienti, il governo clinico e l’aggiornamento del proprio personale. In altri termini l’Amministrazione centrale dovrebbe delegare ai Dipartimenti (e quindi ai Medici) i poteri e la responsabilità di produrre servizi di quantità, qualità e costo pre-negoziati, lasciandoli liberi di organizzarsi al meglio, di scegliere e gestire il proprio personale, di ordinare la spesa. Il Dipartimento e il suo Organismo di Direzione, con i dovuti supporti amministrativi e tecnici, risponderanno del loro operato e finalmente i malati saranno curati dai Medici invece che da Amministratori.Non posso qui frenare il mio biasimo per l’istituto della esclusività del rapporto di lavoro dei Medici pubblici dipendenti e della libera professione intramoenia. A fronte di un incremento di salario, questi Medici hanno optato in massa per il rapporto di esclusività senza rendersi conto che cosi cadevano nella trappola di perdere le loro prerogative di professionisti per assimilarsi alla figura di impiegato pubblico. Tale scelta, favorita da alcuni Sindacati Medici, è perniciosa anche perché trascina con sé il divieto a una libera professione che non sia autorizzata dall’Amministrazione e da questa gestita trattenendo una percentuale cospicua della tariffa. Perniciosa anche per il paziente, che rileva come in uno stesso Ospedale chi paga viene servito prima degli altri, e per i principi stessi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che non accettano discriminazioni e che lo vogliono gratuito al punto di erogazione perché già finanziato con le tasse pagate dai cittadini; per non arrivare a dire che si tratta di pratica assai discutibile sotto il profilo etico. Non capisco inoltre perché il Medico che dirige un Reparto (il Primario o Universitario titolare di cattedra, ossia professionisti di grado elevato) non possa esercitare la libera professione al di fuori della Struttura pubblica da cui dipende, una volta che abbia esaurito prioritariamente il suo debito contrattuale con essa,*) e perché la libera prestazione non possa essere effettuata in tutti gli ambiti pubblici o privati, inclusa una Struttura Solventi dell’Ospedale stesso se esistente, con un contratto libero-professionale e regolarmente denunciata al Fisco, come qualunque altra attività professionale senza necessità di vincoli farraginosi e illiberali (inclusi quelli che impongono l’esclusività nei bandi di assunzione) e nocivi ai cittadini, intrisi di ideologia e di pregiudizi verso il Medico. Questa odiosa regola decadde infatti nel 2004 (legge 26 maggio 2004, n. 138) con il 2° Governo Berlusconi, ma venne subito ripristinata allo scadere di quest’ultimo, 2 anni dopo, grazie anche al complice silenzio dei principali Sindacati Medici che da sempre si sono adoperati per favorire lo smantellamento della figura primariale e più in generale di una gerarchia all’interno dei Medici Ospedalieri. Oggi però questa macchina frutta vantaggi economici alla maggior parte degli attori del sistema di offerta (molti medici, altro personale dell’Ospedale pubblico, Amministrazione ospedaliera) ed è quindi assai improbabile che venga modificata giacchè l’etica e gli atteggiamenti rispettosi e liberali verso il paziente sono una bella cosa, ma il tornaconto vince sempre. Si potrebbe però almeno ridare ai Primari, ai Professori universitari in cattedra e ai Direttori di struttura semplice la facoltà di optare per la non esclusività del rapporto di lavoro e di conseguenza di praticare la libera professione extramoenia.Una parola infine su un possibile Piano ospedaliero. E’ provato che l’organizzazione sanitaria migliore del territorio prevede un Ospedale di Riferimento (Hub per cura, ricerca e didattica), interconnesso con un territorio in modo stretto, e quindi collegato funzionalmente con Presidi Ospedalieri Territoriali (POT), Case della Salute, RSA (e quindi con i Medici di Famiglia) (Spoke) per assicurare a questi un continuo sostegno diagnostico, terapeutico e didattico e per ricevere e concentrare casistica e dati. Questi Hub devono infatti effettuare anche ricerca e, a questo scopo, devono essere dotati di una Direzione scientifica che la organizza. Anche qui sappiamo che non tutti i Clinici, pur potendo essere eccellenti nella professione, hanno attitudine alla ricerca clinica, e anche qui è necessario che essi vengano sostenuti nella bisogna da personale esperto della Direzione scientifica che sappia costruire progetti di ricerca, analizzare i dati, scrivere i lavori scientifici (Ghost writers).Cosi facendo, e cioè apportando chiarezza di ruoli e funzioni senza inutili vincoli, io credo che tutto potrebbe funzionare meglio e si eviterebbe con la confusione e la commistione impropria, il burn-out dei Medici che oggi sta affliggendo il nostro Corpo di Sanitari. Sarebbe per loro più facile lavorare, aggiornarsi, studiare e fare carriera perché una carriera ben articolata va ridisegnata, se non altro a scopo motivazionale. In altri termini si attuerebbe quella strategia del personale capace di motivarlo e quella buona organizzazione della sanità che Malati e Medici invocano da molti anni.
*) Lo stesso ragionamento si applica anche agli infermieri, che fin dal 2001 hanno diritto ad esercitare la libera professione.

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