La Delibera della Regione Lombardia n. X/6551 del 4 maggio 2017 per la presa in carico dei pazienti cronici costituisce una svolta vera perché traccia un modello di cura della cronicità raccomandato da tutti i maggiori Organismi internazionali. La cronicità ha bisogno di un’organizzazione gestita che accompagni il paziente in un percorso di assistenza individualizzata e gli impedisca di essere come oggi vittima di un sistema pensato per l’acuto e incapace di assicurare continuità di cura e coniugazione del Sanitario con il Sociale.
Facciamo l’esempio di un iperteso diabetico che sviluppa un ictus. Viene ricoverato in Stroke Unit e poi dimesso. Dove va? Se privo di disabilità o con disabilità minori torna a casa e dal suo Medico di famiglia. Se ha disabilità più gravi (afasia, paresi, disturbi cognitivi) chi gli garantisce il monitoraggio della pressione arteriosa, la riabilitazione cognitiva e motoria, il monitoraggio e la cura del diabete? Oggi è lui stesso o i suoi famigliari, che senza conoscere quali interventi sono necessari, corrono da destra a manca per prenotare ed eseguire tutti gli accertamenti necessari che sono suggeriti dal medico o dai medici interpellati. Nel modello lombardo un case – manager, collegato con il medico curante e con Centri ospedalieri (Centro diabetici, riabilitazione), disegna il percorso e si fa carico di prenotare e ottenere il contatto giusto al momento giusto. Il case – manager deve far parte di una “Casa della Salute” o Gestore, aperta al paziente tutto il giorno per consentirgli l’accesso in ogni momento. Il paziente e la sua famiglia non devono mai sentirsi soli. La Cooperativa dei Medici di Famiglia è il Gestore ideale e si collega con l’ospedale o altra struttura che siano operativi nel territorio di competenza e sufficientemente vicine al malato. Auspico che anche le RSA, gli Istituti di Riabilitazione e le Strutture di Sollievo entrino in questa rete governata dal Medico di famiglia e diventino gratuite, giacché oggi esse sono in parte a carico del paziente e questo non sempre ha disponibilità economiche. E’ tempo che assistenza sanitaria e sociale vengano davvero riunite e gestite da un unico Ente.
Purtroppo all’applicazione pratica di questo nuovo sistema di cura lombardo è mancato il tempo per una prova di fattibilità e per il progressivo coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari. Ciò ha indotto metà dei Medici di famiglia a non aderire al nuovo sistema e ha costretto la Regione a identificare il Gestore con un ospedale anziché con le Cooperative dei Medici di famiglia. Io vedo questa soluzione come un tempo di passaggio che cesserà appena il sistema entrerà a pieno regime. I suoi vantaggi sono talmente tanti che saranno i pazienti cronici stessi ad esigerlo ed interesse dei medici ad adottarlo, anche per non perdere i pazienti. In tale momento ognuno degli attori (pazienti, medici di famiglia, ospedali, altre strutture sanitarie e sociali) avranno il loro spazio d’azione ben identificato e il sistema di cura diventerà più efficace e anche più conveniente. A questo fine tuttavia non dovrà tardare anche un Piano di prevenzione della cronicità di basso costo (ad esempio lo Screen and Treat per il diabete di tipo 2), strutturato in modo da evitare che il carico dei cronici continui a crescere e diventi insostenibile a causa degli stili di vita non salutari della popolazione.