I tempi moderni hanno generato due mortali nemici per l’umanità:
1. Sovrappeso da eccessiva alimentazione
2. Fumo (e altri usi) di tabacco
I due fattori combinati generano conseguenze alla salute e, in particolare, diabete, ipertensione e dislipidemia (Tabella 1) con danni all’apparato cardiovascolare e insorgenza di tumori che comportano disabilità e morte anticipata.

Il solo diabete di tipo 2 colpisce tra il 5% e il 10% della popolazione e comporta una perdita di vita di almeno 6 anni con un costo per ogni diabetico che è 2,5 volte il normale. Nel diabetico di tipo 2 si accumula grasso nel fegato e nel pancreas che ostacola la funzione di questi organi. Fortunatamente però la malattia, se presa precocemente dopo l’insorgenza, è reversibile con il solo calo ponderale, ma deve trattarsi di un calo molto consistente (mediamente 15 Kg) e il calo di peso deve essere mantenuto nel tempo con una dieta adeguata e attività muscolare quotidiana*. Lo Studio DiRECT dimostra infatti che una riduzione del peso corporeo di 10–15 Kg ottenuto con 3-5 mesi di dieta a circa 800 calorie/die in un soggetto con diabete di tipo 2 di recente insorgenza e BMI 27–45 Kg/m2 porta a remissione della malattia e a sospensione dei farmaci antidiabetici e antipertensivi in metà o più dei soggetti trattati, e tale percentuale cresce con il crescere del peso corporeo perduto. Se alla perdita di peso si associa poi un’adeguata attività fisica, si ottiene anche di prevenire la mortalità cardiovascolare2. La cosa si spiega ricordando che il diabete di tipo 2 è quasi sempre dovuto all’incremento ponderale determinato da eccessi alimentari. Se il dimagrimento non si raggiunge e non si mantiene cambiando stile di vita, si ritiene oggi necessario procedere senza indugi con la chirurgia bariatrica, meglio se associata a dieta e movimento3, giacché il diabete di tipo 2, anche all’esordio, è causa di complicanze cardiovascolari, che sono ancora la prima causa di morte prematura nel mondo occidentale.
La salute è una responsabilità condivisa tra ognuno di noi e la società. Ognuno di noi è il primo custode della propria salute e deve essere educato ad esserlo fin dalla più tenera età. La scuola, la famiglia, la società hanno il dovere morale ed economico di aiutare ogni cittadino a capire il messaggio di salute e ad attuare i modi suggeriti per conservare la salute propria e dei propri cari.

1. Il Sovrappeso
Il messaggio che dobbiamo capire e seguire è:

La nostra generazione mangia troppo e male. Bisogna ridurre le porzioni, eliminare alcuni alimenti e assumere quantità moderate degli alimenti permessi, come suggerito nella seguente Tabella:

 

Il monitoraggio del peso corporeo e della pressione arteriosa (bisettimanale) ci permette di verificare se stiamo agendo bene o dobbiamo cambiare. Come?
– Ridurre la quantità di cibo (o cambiare tipo di cibi)
– Fare più movimento muscolare
– Prendere farmaci (per ipertensione, iperglicemia, ipercolesterolemia)
– Spingere i Governi a remare nella direzione giusta con provvedimenti che diffondano la conoscenza, educhino la popolazione (Scuola!), contrastino gli interessi economici che attentano alla salute pubblica.

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2. Il Fumo
I comportamenti umani hanno due diversi tipi di determinanti: a) razionali, b) emotivi. E’ infatti ben noto che la sola conoscenza è indispensabile ma non sufficiente a modificare i comportamenti umani.
Per questo analizziamo separatamente:
a) I motivi razionali che indicano di non fumare
b) I motivi emotivi che si oppongono a ciò e che riguardano:
– conformismo dell’uomo
– interessi organizzati che promuovono il fumo
– interessi che rendono deboli gli interventi dello Stato.
I giovani iniziano a fumare per azione di coetanei di riferimento con l’esplicita finalità di apparire adulti, emancipati, sessualmente maturi1. Sono questi comportamenti ispirati dal conformismo, ossia la spinta a rendersi simile al gruppo e non essere classificato come un diverso, rifiutato dal gruppo di riferimento. Il conformismo è un comportamento comune negli umani ed è tanto più forte quanto minore o più acerba è la personalità dei soggetti e la sicurezza di sé.

QUANTI E CHI SONO I FUMATORI IN ITALIA
Giornata mondiale senza tabacco (31 maggio 2017). Istituto Superiore di Sanità2: “Cresce l’appeal del fumo tra le donne: sono quasi 6 milioni le fumatrici. Quasi azzerato il divario di genere”. Rispetto allo scorso anno le fumatrici sono un milione in più.
Sono 11,7 milioni i fumatori in Italia e rappresentano il 22,3% della popolazione (22,0% nel 2016): Diminuiscono gli uomini tabagisti: 6 milioni rispetto ai 6,9 milioni del 2016, ma aumentano le donne che da 4,6 milioni del 2016 salgono a 5,7 milioni. Si tratta della differenza minima mai riscontrata tra percentuale di fumatori (23,9%) e percentuale di fumatrici (20,8%). Sarà interessante vedere quale è la morbilità (ricoveri ospedalieri) per le donne oggi rispetto a 20 anni fa. Gli ex fumatori sono invece il 12,6% e i non fumatori il 65,1%. Si fuma di più tra i 25 e i 44 anni (il 28%) invece nella fascia d’età più giovane, tra i 15 e i 24 anni, fuma il 16,2%. Si fumano in media 13,6 sigarette al giorno con un picco di 14,1 sigarette sul target 45-64 anni. La maglia nera rispetto all’area geografica spetta al Centro dove i fumatori di sesso maschile sono il 26%, al Sud e nelle Isole sono il 25,2% e al Nord il 22,0%, ma sono proprio le Regioni settentrionali ad avere la maggiore percentuale di fumatrici (24,6%) rispetto a quella dei fumatori (22%). Si fumano principalmente sigarette confezionate (94,3%) sebbene continui costantemente a crescere il consumo prevalente di sigarette fatte a mano (9,6%), significativamente più diffuso tra i giovani e preferito dagli uomini (16,6%) rispetto alle donne (12,8%), L’età in cui si accende la prima bionda è di 17,6 anni per i ragazzi e 18,8 per le ragazze. Il 12,2% dei fumatori ha iniziato a fumare prima dei 15 anni.

I DANNI DEL FUMO (THE TOLL OF TOBACCO)
Salute
Il Global Burden of Disease Study 20163 ha calcolato che:
– il fumo attivo è responsabile nel 2015 di 7,1 milioni di morti e 177,3 milioni di DALY (Disability-Adjusted Life Year = N. di anni di vita persi a causa della malattia);
– il fumo passivo è responsabile di 0,9 milioni di morti, specie in bambini e vecchi
Il Global Burden of Disease Study 20154, analizzando i dati di 195 Nazioni, ha rilevato che il fumo di tabacco è responsabile dell’11,3% di tutte le morti al mondo.
La Legge 16 gennaio 2003, n. 3, art. 51 (Tutela della salute dei non fumatori) prevede il divieto di fumare in tutti i luoghi aperti al pubblico e in tutti luoghi di lavoro. Essa intende così salvaguardare i diritti dei non fumatori a non essere intossicati dal fumo di tabacco. Chi vuole fumare può fumare solo se non danneggia gli altri.
Non vi è quindi alcun proibizionismo. Ma solo parità di diritti tra non fumatori e fumatori. E’ cambiato così il diritto dei non fumatori a non subire danni dal fumo passivo. Sappiamo che i principali danni sono a carico del sistema cardiovascolare e dell’apparato respiratorio, ma in realtà tutti i tessuti dell’organismo sono danneggiati dalle sostanze tossiche presenti nel sangue circolante del fumatore e dall’ipossia5. Anche la frequenza dei tumori è più elevata in chi fuma rispetto a chi non fuma.
Il tabacco combusto produce circa 4 mila sostanze tossiche, molte delle quali cancerogene di alto pericolo. Alcune di queste sostanze sono volatili, altre non lo sono e si depositano sugli oggetti che vengono a contatto con il fumo. Questo spiega perché il pericolo di intossicazione da fumo persista nel tempo e continui a produrre danni (la cosiddetta contaminazione di terza mano, dopo la prima costituita dal fumo inalato direttamente dal fumatore e dalla seconda derivante da quello inalato passivamente dai presenti). I danni del fumo passivo sono gli stessi del fumo attivo, ancorché meno intensi.
Dopo l’introduzione della Legge, sia in Italia che all’estero, si è osservato un calo dei ricoveri per infarto miocardico del 10 – 20% e altrettanto dicasi delle malattie respiratorie. Molte persone possono oggi frequentare ambienti che un tempo erano loro interdetti per la presenza di fumo. Va tuttavia ancora sottolineato che i veleni circolanti nel sangue del fumatore attivo o passivo danneggiano tutte le cellule dell’organismo, portandovi tossine e riducendo l’apporto di ossigeno. Ciò spiega come il fumo di tabacco sia responsabile dell’11,3% di tutte le morti registrate ogni anno nel mondo, come evidenziato dal Global Burden of Disease Study nel 2015.
Non esiste una soglia di sicurezza minima di sigarette: vi è, ovviamente, un rapporto di dose/effetto, ma anche poche sigarette danneggiano la salute. E smettere di fumare è comunque salutare ad ogni età: già dopo poche settimane, infatti, i rischi del fumo diminuiscono, ma perché si avvicinino a zero sono necessari molti anni.
A mio giudizio è sorprendente come oggi le persone, pur sapendo i rischi che affrontano, possano continuare a fumare e non basta, purtroppo, la conoscenza per indurli a smettere. La nicotina infatti causa un’assuefazione, alla stregua di altre droghe, ed è quindi necessario che lo Stato metta in atto misure di contrasto sempre più forti (allargamento del divieto di fumo, aumento del prezzo delle sigarette, prevenzione dell’iniziazione al fumo nei ragazzi, contrasto alla pubblicità occulta del tabacco), mentre il fumatore per smettere deve affidarsi ai Centri antifumo che esistono numerosi nel nostro Paese.

Ambiente
I danni per la salute non sono tuttavia gli unici provocati dal tabacco. Anche i danni ambientali sono notevoli giacché le coltivazioni del tabacco esigono l’uso di molti pesticidi e fertilizzanti, prodotti che inquinano i terreni e le falde acquifere; sono inoltre responsabili di molti disboscamenti per acquisire terre vergini per la coltivazione, senza contare l’elevato numero di incendi causati da mozziconi di sigarette non perfettamente spenti dispersi nell’ambiente.

Costi
E’ stato calcolato che 1 fumatore costa ogni giorno alla società US$3 (di cui 1,5 costi sanitari, 1,5 giornate di lavoro perse).
Oggi si aggiunge in Italia il costo per le imprese relativo al tempo perso dai dipendenti che fumano per uscire a fumare (1 ora al dì).

PERCHÉ SI CONTINUA A FUMARE
Abbiamo visto che il fumo comporta: riduzione della durata di vita, morti premature (80.000/anno in Italia), costi sanitari e sociali.
Per comprendere come ciò sia possibile e come gli Stati non pongano fine a questo fenomeno che lede la salute pubblica e la finanza pubblica bisogna capire il contesto in cui esso si colloca. Si continua a fumare perché il tabacco contiene una droga, la nicotina, che una volta aspirata con il fumo dai polmoni, passa rapidamente nel sangue e raggiunge il cervello, dove mantiene vivo il circuito dell’assuefazione, comune a tutte le droghe. Diviene così difficile liberarsi dal fumo, anche se molti fumatori lo vorrebbero. La domanda allora è “Perché si inizia a fumare?” La risposta secca è “Per conformismo da immaturità”, ossia per l’incompleto sviluppo della personalità e la tendenza a pensare in modo simile agli altri. Proprio su questa debolezza tipica dei giovani puntano i produttori di tabacco, che fanno dell’iniziazione al fumo dei ragazzi un loro obiettivo primario e che perseguono creando dei modelli sociali molto attraenti che divulgano attraverso i grandi mezzi di comunicazione. Molti ragazzi identificano in loro compagni più trasgressivi un modello da imitare e si forma un gruppo che li condiziona e li spinge solitamente a comportamenti talora riprovevoli. Si noti come si produce in questi giovani una marcata dissonanza tra l’ESSERE e l’APPARIRE:
ESSERE Personalità ed autostima in formazione (come è proprio dell’adolescenza). Timore di essere marginalizzati o esclusi dal gruppo di riferimento dei coetanei (e quindi di perdere le opportunità di socializzazione, di divertimento, di amicizia, di amore) o di essere addirittura derisi e vessati in quanto diversi o immaturi.
APPARIRE Più adulti, indipendenti, spavaldi e quindi liberi di accedere a tutti quei momenti della vita di relazione che sono consentiti agli adulti, ma non agli adolescenti, inclusa la facoltà di non aderire ai canoni di una società ordinata e di sfidarne il giudizio.
Alla luce di quanto sopra è ironico rilevare che coloro che iniziano a fumare non sono i più evoluti, risoluti adulti e spregiudicati, ma i più fragili e dotati di più debole personalità e autostima, che temono il mondo che li circonda e il suo giudizio.
Il fumo è un bisogno indotto, non è un elemento naturale né fisiologico. È indotto da gruppi di interesse prevalentemente tramite la pubblicità occulta magistrale che fa leva sul conformismo.
Il messaggio è che tutti fumano e fumare è un atto della vita normale. Lo dicono i film e l’esempio di compagni e genitori, o testimonial come medico, vip, dive, ecc. Ovviamente ciò non è vero, ma la pubblicità è molto presente e sostenuta da enormi risorse. Le Multinazionali infatti basano la loro esistenza su 3 pilastri:
a) pubblicità
b) forti studi legali
c) azioni lobbistiche.
Lo Stato guadagna tramite le accise e l’IVA circa €13 miliardi/anno in Italia, ne spende circa €7,5 in spese sanitarie e scarica sulla società le spese sociali per circa altri €7,5 miliardi (giornate di lavoro perse).
La società italiana quindi non guadagna nulla dal fumo, ma lo Stato ragiona per cassa e si trova in cassa alcuni miliardi ogni anno (circa 7). Lo Stato quindi non approva il fumo, ma lo tollera. Più lo Stato è debole più diviene forte questa tolleranza, giacché i politici risentono maggiormente delle lobby e le temono o ne vengono avvantaggiati.

Le strategie dei produttori di tabacco per indurre le persone a fumare
Come può essere che persone normali vogliano farsi del male anziché tutelare la propria salute? Grazie alle strategie delle Multinazionali del tabacco. Eccole:
1. Fumare è un normale atto della vita. Vi sono film dove si fuma e si beve ripetutamente da parte degli attori.
2. Creare il dualismo di opinioni sulla nocività. Vengono pagate ricerche che dimostrerebbero che i danni del fumo pubblicati dalla scienza medica sono esagerati.
3. Fumare è una piacevole abitudine, non una dipendenza, perché la nicotina non è una droga pesante.
4. Fumare è associato a giovinezza, bellezza, spensieratezza, momenti di gioia, libertà, socializzazione (vedi il video lost on you).
5. Quelli che predicano contro il fumo sono retrivi. Non dicono che il fumo aiuta a rilassarsi e dare sollievo ai tormenti della vita, a mantenersi magri (Slim Virginia per le donne!)
6. Grandi personaggi, medici, infermieri, fumano: Non saranno tutti stupidi!
7. Se sei giovane e/o donna e non fumi, i tuoi amici del gruppo pensano che sei un giovane vecchio, un figlio di mamma imbranato. Scatta il meccanismo di guilt and shame.
8. L’obiettivo di iniziazione al fumo dei giovanissimi deve insistere sui punti precedenti, giacchè si tratta di soggetti più inclini ad imitare, a subire il conformismo, a temere il giudizio degli altri e dei loro pari.
9. Le Multinazionali affermano di volere il bene pubblico e di ricercare continuamente il fumo sicuro. Ma esse affermano che il fumo è libertà personale e va rispettato, non si deve ostacolare. Se ciò accade, i loro uffici legali sono subito pronti alla guerra in Tribunale.
10. Le risorse impiegate nella pubblicità da parte dei produttori sono molto elevate e molto superiori a quelle messe in campo dalla sanità dei vari Paesi. I grandi mezzi economici sono spesso molto convincenti!

CHE FARE?
La società civile deve muoversi per contrastare questa piaga dell’umanità e salvare i propri figli. Come?
– Spingendo il Governo a fare qualche azione di contrasto. Premiando o punendo con il voto, attivando azioni di stampa, manifestazioni pubbliche, iniziative di salute, ecc.
– Chiedendo che l’educazione civica ritorni ad essere materia di insegnamento fondamentale nella scuola primaria e secondaria di 1° grado.
– Sospingendo campagne di marketing sociale.
– Pretendendo quei provvedimenti normativi centrali e locali che si sono dimostrati efficaci e che sono:
a) divieto di fumo in locali pubblici e luoghi di lavoro;
b) divieto di fumo nei luoghi assembrati e nelle auto anche private, negli Ospedali, nelle scuole, nei parchi, nelle spiagge, ecc;
c) alzare progressivamente il prezzo di tabacco e investendo gli utili in azioni di contrasto al fumo. La proposta avanzata da alcuni di utilizzare i maggiori utili per l’acquisto di farmaci oncologici è pericolosa, perché induce lo Stato a mantenere lo status quo invece che contrastare il fumo. Questa azione infatti provocherebbe un minor guadagno e quindi meno disponibilità di cassa. L’aumento progressivo di €4 delle accise in 5 anni salverebbe migliaia di vite umane6;
d) regolando la pubblicità occulta, ad esempio i film, mediante scritte che segnalano come il fumo nuoce alla salute, sia socialmente riprovevole e classificando i film come promozionali e sconsigliati ai giovani;
e) il Comitato Nazionale per la Bioetica ha affrontato il tabagismo con un documento del 21 marzo 2003. Alle pagine 55-56 il Comitato sottolinea l’importanza della scuola e degli insegnanti nella educazione degli alunni ai buoni comportamenti e al rifiuto dell’uso di droghe, compreso il fumo. Gli insegnanti, cita il documento, potranno far seguire le conversazioni da disegni e componimenti scritti, che formeranno poi oggetto di incontri, mostre e altre attività a vari livelli, a partire dalle stesse Istituzioni scolastiche fino a quello cittadino, regionale, nazionale e internazionale, con pieno coinvolgimento, e conseguente sensibilizzazione sugli argomenti trattati, delle famiglie degli allievi. Nulla di meglio di un Concorso per indurre i bambini, con sana competizione, a dare il meglio di sé. Una grande manifestazione conclusiva è, infine, il mezzo più indicato per lasciare in tutti un ricordo duraturo, una conferma che ci fa capire, stando in mezzo a una folla che condivide con noi la speranza, che non siamo soli. Alla luce di questa raccomandazione la Fondazione Il Sangue di Milano ha prodotto nel 2015 un film per le scuole “The Answer – La risposta sei tu” per contribuire a salvare i giovani dalla sventura del tabacco. Si tratta di un film dedicato ai giovani per dire no al tabacco, realizzato nel decimo anniversario della promulgazione della legge 16 gennaio 2003 n. 3, articolo 51 per la tutela dei non fumatori dal fumo passivo. Questa legge, entrata in vigore il 10 gennaio 2005 a seguito della pubblicazione del DPCM 23 dicembre 2004, ha dato e continua a dare buoni risultati e risulta tuttora molto gradita alla stragrande maggioranza degli Italiani. Anche se i risultati prodotti dalla legge sono ottimi, si assiste tuttavia nel 2016 ad un incremento del fumo nei giovani e giovanissimi a partire già dai 10-12 anni. Le ragioni sono che i giovani vivono nell’oggi e risentono grandemente delle pressioni del gruppo amicale che frequentano, condizionato spesso dalla pubblicità. Essi non sono tanto interessati ai problemi di salute, problemi che sentono estranei, mentre sono più sensibili all’emergenza ambientale, specie all’inquinamento e al riscaldamento globale, etc., che stanno causando un danno grave al creato e alla vita del pianeta. Per questo motivo il film “The Answer – La risposta sei tu” parla dei danni che il tabacco causa all’ambiente (deforestazione, intenso uso di fertilizzanti e antiparassitari con contaminazione delle acque, mozziconi a terra).
Del film, prodotto senza alcun contributo pubblico, è stata realizzata anche una versione interattiva per le scuole, che coinvolge maggiormente i ragazzi e offre agli educatori la possibilità di approfondire diversi temi oltre ad ambiente e salute (conformismo, influenza della pubblicità occulta, media education, doveri di partecipare alla vita della comunità, danni del menefreghismo).
Il 15 gennaio 2016 il film è stato presentato a Milano al pubblico, agli studenti dell’Istituto Comprensivo Luigi Galvani, di via Galvani 7. La Regione Lombardia, rappresentata dagli Assessori Regionali Valentina Aprea (Istruzione, Formazione e Lavoro), Antonio Rossi (Sport e Giovani), Claudia Terzi (Ambiente) ha collaborato al progetto promuovendo un concorso per le scuole che premi i migliori video o le storie ideate dai ragazzi.
Il film è l’opera prima del regista Ludovico Fremont il quale ha anche curato la sceneggiatura con Giacomo Mangiaracina, Anna Parravicini e Riccardo Stuto. Il cast è formato da importanti attori e giovani promesse del cinema italiano: Filippo Laganà, Neva Leoni, Giovanni Maria Buzzatti, Massimiliano Vado, Andrea Dianetti, Luca Cesa, Federica Marcaccini, Ada Paola Roncone, Francesco Pannofino, Massimo Poggio, Luigi Diberti, Roberto Ciufoli, Pietro De Silva, Manuela Rossi, Valerio Morigi , Riccardo Ballerini, Melania Giglio, Urbano Lione, Maurizio Lops, Sergio Zecca, Federica De Benedettis, Valerio Morigi, Alessio De Caprio.
Il film è disponibile in più versioni:
1. Integrale:

2. Breve per le scuole (21 min)

3. Interattiva

4. HD
https://vimeo.com/151620274 – Pass theanswer
5. Con sottotitoli in lingua inglese: https://www.youtube.com/watch?v=C_MGdEk-5eE
È infine disponibile anche una versione in DVD.
Inoltre sul sito della Fondazione Il Sangue (www.fondazioneilsangue.com) è disponibile una guida didattica all’uso del film in versione interattiva insieme a materiale per approfondimenti (www.fondazioneilsangue.com/sostegno-didattico/).
Il Concorso di Regione Lombardia per le scuole ha visto la partecipazione di una cinquantina di classi lombarde, che hanno lavorato e prodotto lavori di gruppo davvero brillanti, segno di una forte creatività. Hanno partecipato come fuori concorso anche alcune grandi scuole di Roma e una di Mirandola (Modena).
f) aiutando i fumatori a smettere (centri anti-fumo).

Molto più difficile per ora arrivare a proibire il fumo a tutti i nati dopo una certa data, come proposto in Australia, a meno che si trovi un farmaco capace di bloccare radicalmente il meccanismo dell’assuefazione e il circuito della ricompensa, cosa per il momento ancora non possibile e rimedio sperabile per le cure di tutte le dipendenze e non solo del fumo.

Altri rimedi
Riduzione del contenuto di nicotina nel tabacco. Negli USA l’FDA ha annunciato l’intenzione di limitare la quantità di nicotina presente nei prodotti del tabacco. Si stima che questo tipo di provvedimento possa determinare un significativo calo di fumatori10.
Tuttavia deve essere tenuto ben presente che due sono i provvedimenti indispensabili per contrastare il fumo:
① emanare e far rispettare leggi e norme efficaci;
② prevenire l’iniziazione nei giovani7.

LA BATTAGLIA CONTINUA. I PRODUTTORI RILANCIANO CON:
– uso ricreativo della cannabis
– tabacco scaldato non combusto.
Quest’ultimo è tabacco imbibito di glicol propilenico che scaldato a 350° C con una pila si scalda, ma non brucia, emette poco fumo e non produce cenere. Tuttavia il fumo rilasciato contiene, oltre a nicotina, elementi derivati dalla pirolisi (prodotti da incompleta combustione) e dalla degradazione termica, che sono gli stessi pericolosi componenti rilasciati dalla sigaretta tradizionale (acetaldeide, benzopirene, idrocarburi aromatici policiclici, tutti cancerogeni) e CO2 (Auer R et al. Heat-not.burn tobacco cigarettes: smoke by any other name. JAMA Intern. Med 177, 1050-52, 2017).
In Italia molto resta da fare perché:
1. L’Italia è tra i più grandi produttori di tabacco europei e nulla viene fatto per convertire le colture.
2. E’ stato rinnovato l’accordo tra Governo e Produttori di sigarette perchè questi acquistino tutta la produzione italiana a prezzo prefissato. Persistono incentivi pagati dai produttori di sigarette ai coltivatori per il miglioramento del prodotto.
3. La Philip Morris ha realizzato uno stabilimento a Crespellano (Bologna) per la produzione di una sigaretta senza combustione e lo stabilimento è stato inaugurato dal Presidente del Consiglio il 23 settembre 2016.
4. I produttori di sigarette continuano ad erogare denaro alle Istituzioni pubbliche per progetti di ricerca.
5. I controlli sull’osservanza del divieto di fumo nei locali pubblici e luoghi di lavoro si sono molto diradati, mentre altri divieti come quello di gettare al suolo i mozziconi (previsto dal Collegato ambientale L. 221/2015) non sono per nulla osservati.
6. Il progressivo aumento delle aree libere dal fumo (luoghi assembrati, auto, ecc.) non è stato implementato, né è stato significativamente aumentato il prezzo delle sigarette.
7. Il coinvolgimento delle scuole attraverso un programma di educazione sanitaria di studenti, insegnanti e famiglie è molto limitato.
8. Non esiste alcuna iniziativa valida di marketing sociale pubblico per modificare l’atteggiamento dei giovani verso il tabacco (né verso l’alcool, gioco d’azzardo, ecc.). Al contrario il Parlamento sta esaminando una proposta di legge di legalizzazione della cannabis e quindi di “normalizzazione” dell’uso di droghe.
9. Non mi sembra vi sia alcun sostegno alle iniziative pubbliche e private di contrasto al fumo, inclusi i centri antifumo.
10. Nei film e nelle fiction gli attori continuano a fumare, malgrado sia noto che questo induce gli spettatori, specie i più giovani, a seguire l’esempio.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) segnala agli Stati Membri che quasi 2/3 dei film più visti tra il 2002 e il 2014 contengono immagini nelle quali gli attori fumano, e questa è pubblicità indiretta al fumo di tabacco che sappiamo indurre gli spettatori (specie i più giovani) a fumare. Questo vale anche per i film prodotti in Italia, compresi i film per ragazzi.
E’ necessario un deciso contrasto a questa prassi attraverso il passaggio di scritte antifumo su questi film e soprattutto escludendoli dal finanziamento pubblico8.
Non so a voi, ma a me tutto questo suggerisce che le Istituzioni italiane hanno scarso impegno a contrastare il fumo di tabacco; possiamo definire questo atteggiamento come mancanza di coraggio o malpratica istituzionale. In realtà lo Stato italiano incassa ogni anno circa €13,5 miliardi dalle accise sul tabacco, e ne spende circa €7,5 in spese sanitarie e altrettanti in assenza dal lavoro; ma le seconde sono in buona parte a carico delle imprese o altri enti e quindi entrano solo in parte nel passivo del bilancio dello Stato, oppure si tratta di debolezza nei confronti degli interessi economici di singoli o di gruppi. Certo è che le Multinazionali del tabacco continuano a investire grandi capitali nella promozione dei loro prodotti e nelle azioni lobbistiche (vedi anche il sito Legacy Tobacco Documents Library). Ritorna alla mente la famosa frase del Cardinale Richelieu “Gli Stati non hanno principi, ma solo interessi”.
E’ amaro comunque considerare, in conclusione, che la salute pubblica e il futuro di molti giovani rischiano di soccombere rispetto agli interessi economici e politici.
Solo quindi un aumento di consapevolezza della popolazione e la pressione della società civile sui propri Governi può riuscire a contenere l’avanzata delle Multinazionali del tabacco e i danni alla salute pubblica che esse provocano.
Le Multinazionali del Tabacco hanno non solo potenza economica e politica, ma grande capacità di trasformismo. Le 4 Multinazionali più potenti al mondo, che producono sigarette, vendono più di 600 milioni di sigarette per anno e sono responsabili di 7 milioni di morti prevenibili causate dal tabacco. La vendita di sigarette tende ad aumentare nel mondo grazie alla crescita della popolazione mondiale e ad una continua ed abile azione promozionale dei produttori. Tra queste la più recente posizione dei produttori è quella di mostrare un impegno per la “riduzione del danno” grazie alla sigaretta elettronica e per la produzione di prodotti del tabacco “meno tossici”. Recentemente è stata istituita la Fondazione for a smoke-free world finanziata dalla Philip Morris International con 1 miliardo di dollari USA nei prossimi 12 anni: Scopo precipuo di questa Fondazione è indurre i fumatori a passare dal fumo di tabacco all’uso delle e-cigarette o tabacco scaldato, ritenendo che la strategia di riduzione del danno sia quella più efficace per raggiungere lo scopo. Ovviamente anche questa iniziativa è stata rigettata dal WHO in quanto non credibile, anche se promossa da Derek Yach, uno degli artefici della Convenzione WHO per il controllo del tabacco lanciata dal WHO nel 20039.
E’ evidente il tentativo dei produttori di accreditarsi presso il mondo scientifico per evitare che le iniziative di contrasto al fumo di tabacco possano inficiare gli enormi profitti che anche nel 2013 si sono registrati. Questa politica di finta collaborazione con il mondo scientifico per ridurre i danni del tabacco e per ridurne l’uso, unita ad una potente capacità di contrasto legale a tutti i provvedimenti che limitano l’uso del tabacco e ad un’abilissima capacità di promuovere l’iniziazione al fumo dei giovani e delle donne, rende difficile aumentare il contrasto al tabacco anche nei Paesi più determinati che, oltre tutto, premuti come sono dalle necessità economiche, spesso si astengono dal prendere incisivi provvedimenti pur di non dover rinunciare ad introitare nelle Casse dello Stato una certa quantità di denaro fresco che, in Inghilterra, è di circa 3 miliardi di Sterline l’anno (BMJ 2015;350:h2052) e, in Italia, di 6 miliardi di Euro l’anno. Il profitto di pochi, oggi più che mai, prevale sull’interesse e la salute degli altri: pensiamo sia un dovere dire no a tale tendenza immorale e alla fine liberare il mondo dalla piaga del tabacco.

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Lancet, 390, 1722-24, 2017.
10. Gottlieb S. Zeller M. A nicotine-focused framework for public health.
New Engl J Med 377, 1111-14, 2017.

3. CONSIDERAZIONI E RACCOMANDAZIONI FINALI
Vi è crescente consapevolezza anche negli Stati ricchi che i Servizi Sanitari vadano aggiustati per rispondere meglio alle mutate esigenze del tempo e continuare ad essere economicamente sostenibili. La crescita demografica mondiale, l’incessante spinta ai consumi, la rivoluzione tecnologica, l’invecchiamento delle popolazioni sono solo alcuni dei fattori che hanno cambiato il mondo in pochi decenni. Ancora recentemente Schneider e Squires1 analizzando la sanità statunitense concludevano che è indispensabile apportare alcune modifiche che consentano: a) l’universalità del servizio, b) cure primarie forti con accesso facile e continuo e presa in carico dei cronici sul versante sanitario e sociale, c) riduzione drastica della burocrazia, dell’inefficienza e del lavoro senza motivazione, d) forti investimenti nella promozione della salute e nella prevenzione. A quest’ultimo proposito Appleby e Gerschlick2 analizzando le spese sanitarie del Regno Unito e confrontandole con quelle degli altri Paesi europei sottolineano la necessità di modificare la prevalente allocazione delle risorse sulle cure dando più spazio alla prevenzione e alla cronicità, un percorso che è stato ben compreso in Olanda, ma meno in altri Paesi, inclusa l’Italia2.
Nel nostro Paese questo ripensamento stenta a farsi strada anche perché non siamo ancora riusciti dopo 10 anni ad uscire da una crisi economica e morale. Io credo che gli analisti sanitari debbano far capire alle Istituzioni e ai prossimi Governi che l’investimento nella promozione della salute e nella prevenzione è indispensabile e urgente per la sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale in quanto contenere il carico di malattia anziché trovarselo da curare ha un forte ritorno sull’investimento. Perché ciò accada è necessario che lo Stato e le Regioni si accordino su un Piano quinquennale che definisca gli obiettivi e i compiti di ognuna delle parti. Da parte del Governo centrale deve figurare uno stanziamento appropriato e un impegno ad una vera “Health in all Policy”, così da evitare che alcuni provvedimenti pericolosi per la salute pubblica si facciano strada per convenienze di vario genere e la sanità continui ad essere marginale nelle azioni di Governo. Il Piano dovrebbe anche affermare che la salute individuale è responsabilità condivisa di ogni cittadino e dello Stato. Non è possibile che chi decide di fumare o di alimentarsi smodatamente debba gravare sulla collettività senza alcuna responsabilità. Ma perché ciò accada è compito dello Stato informare continuamente la popolazione dei rischi che stili di vita inadeguati comportano, assicurarsi che tutti capiscano il messaggio e tutti possano trovarsi equamente nella condizione di applicarlo. Due aree privilegiate di queste iniziative sono rappresentate dalla scuola e dai mezzi di comunicazione di massa.
La scuola, la famiglia e i comunicatori hanno un grande ruolo nel costruire una generazione consapevole
“Education is not the filling of a pail
but the lighting of a fire”
(William B. Yeats)
Educare non significa riempire un secchio (di nozioni),
ma accendere il fuoco (della consapevolezza e della conoscenza)

UN POSSIBILE PIANO D’AZIONE SI PUÒ CENTRARE SULLE SEGUENTI INIZIATIVE:
1) Molte persone non possiedono nozioni di base. Vanno informate sistematicamente, presentando e commentando continuamente i risultati scientifici.
2) La Scuola primaria e secondaria di primo grado ha un grande potere di indirizzare i giovanissimi e di collaborare con le famiglie sull’educazione sanitaria.
3) La popolazione va sospinta gentilmente dal Governo verso i comportamenti virtuosi (Nudge: Improving decisions o paternalismo libertario). Sono necessarie delicatezza e progressività lenta per non urtare frontalmente o ledere gli interessi organizzati che vi si oppongono.
4) Serve un’alleanza con la società, non uno scontro, e un uso intelligente e paziente di incentivi e disincentivi.
L’iniziativa della Regione Lombardia di collaborare con una Fondazione privata per realizzare e mettere a concorso nelle scuole il film “The Answer – La risposta sei tu” per la prevenzione dell’iniziazione al fumo nei giovani è un esempio di iniziativa che potrebbe essere replicato in vari ambiti.
Alla Regione Lombardia va dato credito anche di aver avviato con altre 4 Regioni un progetto di Screen and Treat del prediabete o diabete inapparente, che viene riportato in Allegato (Bando di Ricerca Finalizzata 2017).
Un Piano Nazionale della Prevenzione così concepito (e che inglobi anche le già esistenti iniziative di promozione della salute pubblica e di prevenzione) realizzato con sforzo comune di Stato e Regioni (in analogia a quanto accadde con il “Progetto Mattoni” del 23/3/2005), capace di coinvolgere anche il mondo dei sanitari con adeguati stimoli, potrebbe avere ricadute imprevedibili non solo sull’economia e sulla salute dei cittadini, ma anche sulla credibilità delle Istituzioni e sulla fiducia della popolazione verso di esse. E’ un percorso che altri Paesi si accingono a fare (negli USA l’Amministrazione Obama aveva già avviato con i CDC un programma di Screen and Treat per il prediabete3 oggi decaduto4) e che in Italia potrebbe dare inizio a quella correzione di rotta del Servizio Sanitario Nazionale da molti invocata.

Bibliografia
1. Schneider EC, Squires D. From last to first. Could the US Health Care System become the best in the world?
New Engl J Med 377, 901-04, 2017.
2. Appleby J, Gerschlick B. Keeping up with the Johanssons: how the UK’s health spending tollies wth the rest of Europe
BMJ 2017;358:j3568.
3. Li R et al. Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk: a systematic review for the Community Prevention Services task force.
Ann Intern Med 163, 452-60, 2015.
4. Fitzpatrick MC et al. Saving lives efficiently across sectors: the need for a Congressional cost-effectiveness committee.
Lancet 390, 2410-12, 2017.

* McCombie e Coll¹ propongono di definire questi casi come “Diabete in remissione” parziale o totale se ricorrono a condizioni ematochimiche riportate nella Tabella 1 e queste vengono confermate in due successive occasioni a distanza di tempo non inferiore a 2 mesi, in assenza di farmaci.

Bando ricerca finalizzata 2017 ultimo Allegato