Il recente documento del Comitato Nazionale per la Bioetica “In difesa del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)” del 26 gennaio 2017, tocca punti interessanti, ma non esaustivi. A mio avviso bisogna considerare i seguenti aspetti:

1. E’ necessario che il Governo smetta di considerare la Sanità come una spesa da limitare e capisca che essa è un motore di benessere anche economico fondamentale per lo sviluppo del Paese.
2. Se così è, devono cessare i tagli e i vincoli asfissanti e indiscriminati alla spesa sanitaria pubblica che è già tra le più basse del mondo sviluppato¹. I risparmi sono possibili e doverosi, ma vanno effettuati a carico della spesa improduttiva e degli sprechi (circa il 30% della spesa), non dei servizi sanitari, dell’educazione e della ricerca.
3. Perché ciò avvenga è necessario che crescano la conoscenza e la cultura dei decisori, ponendo fine all’improvvisazione e alla cattiva fattura dei provvedimenti.
4. E necessario che gli investimenti non favoriscano solo le cure, ma si rivolgano in modo consistente alla prevenzione primaria e alla salute pubblica, dato il loro grande ritorno economico e sociale.
5. E’ urgente investire, organizzare e gestire anche sulla educazione e motivazione del personale sanitario (sia economico che professionale) e sulla ricerca sanitaria, operando sinergie tra pubblico e privato nella produzione e resa della ricerca effettuata.
6. E’ ovvio che la corruzione e l’abuso vanno combattuti, ma bisogna porre termine anche all’invasività della politica nella quotidiana gestione della Sanità. Inoltre bisogna avere il coraggio e la forza di contrastare tutti quegli interessi anche legittimi che collidono con la salute pubblica (alimentazione obesogenica, fumo, consumi eccessivi, ecc.), campi minati dove è difficile, ma non impossibile, muoversi se si ha la sufficiente volontà politica. Tutto il resto è importante, ma secondario.

E’ chiaro però che ogni cambio di rotta deve tener conto della fattibilità politica ed economica. La sostenibilità economica di un simile rafforzamento del Servizio Sanitario Nazionale (come di altri settori basilari che includono l’educazione, la ricerca, i beni culturali e l’ambiente) dipende da una politica economica avveduta, una politica che non preveda di spendere un centinaio di miliardi per acquistare aerei da guerra (e così compiacere gli Stati Uniti), di finanziare da anni una ventina di missioni italiane di peace keeping nel mondo, che non accetti supinamente politiche europee a noi sfavorevoli e si inchini al rigorismo tedesco, che non spenda decine di miliardi per consentire l’ingresso in Italia di milioni dii clandestini, che non continui a sostenere banche fallite o aziende statali mascherate da aziende private e in perenne passivo, che non mette mano alla spesa pubblica improduttiva, ma anzi continua a far crescere il debito pubblico, che tolleri abusi e ruberie di ogni genere e che non consenta alla speculazione edilizia e al turismo di massa di distruggere le bellezze e i beni culturali e archeologici del nostro Paese, che sa solo tassare i cittadini e le imprese private. Serve una politica economica che creda in alcuni principi basilari tra i quali:

1. Non è possibile attuare alcun serio cambiamento senza un piano di lungo termine (10 anni) che sia sottoscritto da tutti i corpi sociali della Nazione e che preveda successivi piccoli passi ben programmati per il cambiamento.
2. Il produttore di ricchezza nazionale privilegiata è l’impresa privata, cui devono essere create le condizioni favorevoli all’insediamento e allo sviluppo: sistema creditizio, certezza e costanza delle regole, moderazione fiscale e sindacale, flessibilità in entrata ed uscita del lavoro. Ciò significa anche tutelare meglio il prodotto italiano e la sua diffusione nel mondo, qualificare il turismo e non puntare solo sui consumi interni, soprattutto quelli che danneggiano vistosamente la salute dell’uomo e dell’ambiente, inclusi certi tipi di trasporti e certa edilizia pubblica e privata.
3. L’apparato pubblico non può rapresentare un ammortizzatore sociale e un importante datore di lavoro. L’apparato pubblico deve essere limitato alla redazione e gestione delle regole e deve essere ridotto al minimo (Stato minimo), analogamente agli apparati politici e sindacali. In questa funzione l’apparato pubblico deve però essere rigido e severo. L’attuale sistema italiano non sembra facilitare una simile impostazione, in quanto il decentramento eccessivo e la conseguente polverizzazione del potere rendono tutto molto più difficile. In particolare manca una gerarchia del potere tra le varie Istituzioni, che favorisce e mantiene una assurda conflittualità tra le Istituzioni stesse e che di fatto blocca qualunque efficace intervento dello Stato su temi cruciali quali:

a) vistose differenze tra Regioni nell’erogazione dei servizi sanitari e nella loro qualità e impossibilità di azioni correttive centrali;

b) definizione, applicazione e monitoraggio di standard di quantità, qualità e costo dei LEA e gestione dei LEA stessi.

Si rischia oggi di trasformare la democrazia in anarchia e perenne stato di incertezza politica e sociale. Malgrado ciò io credo che vi siano spazi di miglioramento e che il percorso di ripresa vada iniziato. Mi piacerebbe ad esempio che il Presidente della Repubblica si faccesse promotore e leader con tutte le alte cariche delle Istituzioni pubbliche e con le forze politiche e sociali del Paese di un Patto per l’italia vincolante per tutti e di un relativo piano decennale di attuazione. Se avessimo cominciato all’inizio della crisi economica mondiale nel 2008, forse oggi potremmo essere a buon punto.

E in Inghilterra che succede?²

Anche in Inghilterra per 30 anni il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), cui quello italiano si è ispirato, è stato oggetto di continue riforme improntate a modifiche di sistema, talora generate da ideologie più che dai bisogni della gente. Il risultato è stato a dir poco insoddisfacente e oggi i servizi erogati sono insufficienti, anche a causa delle ristrettezze economiche imposte al SSN. Oggi alcune ideologie (come la competizione e l’autonomia) sono state abbandonate in favore di una maggior collaborazione e integrazione tra sanitario e sociale, una forte attenzione alla prevenzione e alla diagnosi precoce; in sintesi stop alle riforme dell’organizzazione e totale attenzione al modo di migliorare i servizi erogati. Questo il contenuto dei Piani di sostenibilità e trasformazione emanati di recente. Ancora una volta tuttavia il finanziamento del SSN è critico, e questo capitolo non viene toccato: continuano la stretta economica e la fretta eccessiva di attuare i cambiamenti, elementi entrambi che difficilmente si associano ad un miglioramento.

La morale è che le risorse economiche non sono sufficienti da sole a migliorare la sanità, ma nessun miglioramento è possibile senza soldi.

Forse è tempo che i Governi capiscano che la Sanità non è un costo improduttivo da ridurre con tagli indiscriminati, ma un motore di benessere anche economico che bisogna conoscere a fondo e sostenere con risorse sufficienti; i risparmi vanno fatti tagliando le spese improduttive e gli sprechi, non i servizi alla persona.

 

 

1. Global Burden of Disease Health Financing Collaboration Network. Evolution and patterns of global health financing 1995-2014 etc. Lancet online 389, 1981-2004, 2017.
2. Walshe K. STPs for NHS in England: radical or wishful thinking? BMJ 2017;356:j1043.